el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (aos) generalmente requiere un síntoma o síntomas de presentación y la demostración de apneas y/o hipopneas por hora de sueño (IAH) en un estudio formal del sueño. El diagnóstico de AOS leve no está bien definido, pero en un informe de 1999 de la Academia Americana de Medicina del sueño (AASM), se propusieron definiciones de AOS leve por síntomas de somnolencia e IAH. Estas definiciones se utilizarán en esta revisión.,
los síntomas leves fueron una somnolencia no deseada o episodios de sueño involuntarios que ocurrieron durante actividades que requieren poca atención. Los ejemplos incluyen somnolencia que es probable que ocurra mientras ve la televisión, lee o viaja como pasajero. Los síntomas solo producen un deterioro menor de la función social u ocupacional. Los niveles leves de IAH fueron de 5 a 15 y los moderados de 15 a 30,1
aunque hay muchos estudios que abordan el tratamiento de la aos, relativamente pocos se centran en la aos leve. Además, hay varias modalidades de tratamiento potenciales., A efectos de esta revisión, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) será el principal comparador de tratamiento. Intervenciones tales como intento de pérdida de peso, posición del sueño, higiene del sueño, etc. se considerará parte de la atención habitual y no del tratamiento específico de la aos.
en 2006, la AASM publicó parámetros de práctica basados en la evidencia (recomendaciones) sobre el uso de CPAP en el tratamiento de la aos. La recomendación para la aos leve fue la siguiente2:
«Se recomienda la CPAP para el tratamiento de la aos leve (opción)., Esta recomendación como opción se basa en resultados mixtos en 2 estudios de resultados de Nivel I y 3 de Nivel II en pacientes con aos leve. Una opción es una estrategia de atención al paciente, que refleja un uso clínico incierto.»»El término opción implica pruebas inconclusas o contradictorias o Opiniones de expertos contradictorias.»
la revisión de la evidencia 3 que respaldó la recomendación anterior concluyó de la siguiente manera:
» el único estudio que examinó el cambio en la presión arterial asociado con el tratamiento en aos más leves utilizando un comprimido placebo no mostró diferencias entre el tratamiento con CPAP y el placebo., Los 2 estudios de Nivel II que evaluaron el impacto de la CPAP versus placebo en la frecuencia cardíaca produjeron resultados contradictorios. Por lo tanto, se desconoce el impacto del tratamiento con CPAP sobre el riesgo cardiovascular y la disfunción orgánica asociada en aos más leves.»y» los 3 estudios de Nivel I y 3 estudios de Nivel II que se restringieron a pacientes con aos leve a moderada encontraron que la CPAP redujo el IAH pero no mejoró la somnolencia objetiva o la presión arterial. Se encontraron resultados contradictorios para las medidas subjetivas de somnolencia, desempeño neuroconductual, estado de ánimo y calidad de vida., Por lo tanto, no está claro si la CPAP tiene utilidad en todos los desenlaces para este nivel de gravedad de la enfermedad.»Cabe destacar que los estudios de Nivel I y II fueron ensayos controlados aleatorios, pero el diseño (generalmente un tamaño de muestra mayor) de los estudios de Nivel I proporcionó pruebas más sólidas que los estudios de Nivel II.
En resumen, ninguno de IAH, somnolencia objetiva, presión arterial sistémica, somnolencia subjetiva, desempeño neuroconductual, estado de ánimo o calidad de vida mejoraron obviamente con CPAP en aos leve a moderada.,
la revisión concluyó además: «no hay estudios de Nivel I O II que hayan examinado la eficacia o efectividad del tratamiento con CPAP en pacientes con AOS con un IAH < 5. Se han realizado varios estudios de Nivel III, como se describe en un gran artículo de revisión, que han examinado el uso de la CPAP en el síndrome de resistencia de las Vías Aéreas Superiores (con un IAH <5) y en sujetos con un IAH <10. No hay pruebas suficientes para extraer conclusiones sobre la eficacia y/o efectividad del tratamiento con CPAP en esta población.,»
además de la dificultad de documentar la mejoría con CPAP en la aos leve, se debe tener en cuenta el tema de la aceptación y adhesión. Por ejemplo, se realizó un estudio aleatorizado del diagnóstico de AOS mediante polisomnografía o monitor portátil casero seguido de tratamiento AUTOTITRANTE de Papanicolaou (APAP).4 de los 32 pacientes sometidos a polisomnografía con un IAH inferior a 10 por hora de sueño, 10 habían mejorado la calidad de vida a las 4 semanas y 4 continuaron adhiriéndose a la APAP durante 3 o más meses. Las cifras comparables para el diagnóstico por monitoreo domiciliario fueron 69, 18 y 3., En resumen, los pacientes con aos leve generalmente no mejoran con el tratamiento de Papanicolaou e incluso si mejoran no es probable que se adhieran.
Los estudios de cohortes de mortalidad con tratamiento con CPAP indican que solo los pacientes con un IAH mayor de 30 o un AI mayor de 20 tienen una mortalidad reducida. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de AOS, solo los pacientes con un Ia mayor de 20 tuvieron una mortalidad sustancial durante 9 años y esos pacientes también se beneficiaron del tratamiento con CPAP o traqueotomía.,5 más recientemente, un estudio prospectivo de cohortes indicó que los pacientes con un accidente isquémico transitorio previo o ictus y aos e IAH igual o superior a 30 tenían una mortalidad reducida en comparación con aquellos con un IAH de 5 a 306.otro estudio prospectivo no aleatorizado7 incluyó a aos no tratados con CPAP, aos tratados con CPAP, roncadores simples y controles sanos. Este estudio proporcionó evidencia de que la CPAP fue eficaz en la prevención de eventos cardiovasculares o muerte en pacientes con AOS con un IAH mayor de 30 pero ineficaz en aquellos con un IAH menor de 30., Las tasas de eventos y muertes fueron estadísticamente similares en todos los grupos excepto en aquellos con un IAH mayor de 30 no tratados con CPAP. Este grupo tuvo una mayor incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad.
se puede plantear la pregunta sobre otras modalidades para tratar la aos leve. Como se mencionó, la terapia» conservadora » o médica se consideró como atención habitual. Estos cuidados pueden ser eficaces para mejorar los síntomas en pacientes con aos., Una revisión reciente y un parámetro de práctica indicaron que la pérdida de peso, la terapia posicional en pacientes con aos supina y los corticosteroides nasales en pacientes con rinitis alérgica pueden ser efectivos.8 el uso de CPAP se ha comparado con un aparato dental (también llamado dispositivo de avance mandibular, férula de avance mandibular o dispositivo de reposicionamiento mandibular) y se encontró que es superior, particularmente con respecto al IAH.9 un aparato dental se ha comparado con la cirugía (uvulopalatofaringoplastia) y se encontró que es superior.,10 Esto sugiere una jerarquía de efectividad de CPAP > Aparato dental > cirugía. Dado que la CPAP no es eficaz en el tratamiento de la aos leve a moderada, es poco probable que los aparatos dentales o la cirugía también sean eficaces.
En resumen, los beneficios de la CPAP en comparación con los cuidados habituales con respecto a la somnolencia diurna, los síntomas, el riesgo cardiovascular, la calidad de vida y la mortalidad son mínimos o inexistentes en pacientes con apnea obstructiva leve del sueño y la adherencia a la PAP a los tres meses parece inadecuada.,
concluyo que el tratamiento de primera línea de la apnea obstructiva leve del sueño debe ser médico. La CPAP y otras modalidades como un aparato dental o cirugía deben reservarse para el tratamiento fallido en casos muy seleccionados.