en 6-dagars gammal spädbarnsman kräks en stor mängd ljusrött blod hemma och tas till en lantlig akutmottagning. Barnet ser bra ut, men mängden blod på barnets filt som tas in av sin mamma är väldigt imponerande.
E. D. läkare bedömer att det att vara 30 till 50 cc ’ s.
Han föddes i en 25 år gammal G7P1 blodgrupp AB+ hund immunförsvaret, syfilis negativ för hepatit B-negativ mamma vid 37 veckors graviditet via spontan vaginal förlossning utan några riskfaktorer för sepsis., Apgar poäng var 8 och 9. Han var omskuren på dag 2 i livet utan några komplikationer eller överdriven blödning.
mor hade en historia av missbruk men en droganalys vid födseln var negativ. Mor hade besökt barnets barnläkare en gång och han bedömdes som frisk vid den tiden. Han ammar för närvarande. Han passerar avföring och urinerar väl.
på landsbygden E. D., en guaiac av det röda materialet på filten som barnet kräktes var positivt. Barnet passerade en mörk pall i E. D. som också var guaiac positiv.,
en CBC drogs och barnet överfördes till ett barnsjukhus med ambulans.
examensresultat vid ankomst
VS T37.3 (rektal), P128, R35, BP 75/50. Han är alert och aktiv i ingen nöd. Färgen är rosa med minimal gulsot. Främre fontanell platt och mjuk. TM är inom normala gränser för ålder. Inget blod i nares. Munslimhinnan rosa och fuktig. Inga blödnings-eller slemhinneskador noterade. Konjunktiva rosa (ingen pallor). Hals smidig.
hjärtat regelbundet utan blåsljud. Lungorna klart., Buk mjuk, platt tarm låter aktiv, utan hepatosplenomegali. Navelsträngen torkar utan blödning. Inga bråck. Normala testiklar. Helande omskärelse. Perifera pulser bra. Synligt perfusion. Kapillärpåfyllningstid 1 sekund. Inga petekier eller blåmärken synliga. Avföring är guaiac positiv.
en abdominal serie beställs. Under tiden observeras hans mamma att mata honom med en flaska och han noteras att mata mycket bra. CBC gjort på landsbygden E. D. är normalt. Hans hemoglobin är 17,3, hematokrit 49,6. En upprepning av hans hemogram visar Hgb 17.2, Hct 50.3., Koagulationsstudier är normala. En urin toxikologi skärm på barnet är negativ.
ett Apt-test som gjorts på hematemesrester på filten är negativt för fetalt hemoglobin vilket indikerar att blodet på filten inte kom från spädbarnet. Bukserien är inställd. Men några” positiva ” neonatala röntgenbilder visas nedan.
denna buken röntgen visar radiografiska tecken på nekrotiserande enterokolit (NEC)., Närvaron av luft i tarmväggen (intramural luft) är känd som pneumatosis intestinalis (pilar). Detta ses som en dubbel densitet skiktning av tarmväggen ibland kallas ”järnvägsspår” i motsats till det enda skiktet densitet av en normal tarmvägg.
hos nyfödda är pneumatosis intestinalis mycket indikativ för NEC., NEC presenterar i nyföddhetsperioden med tecken och symtom som inkluderar guaiac positiv avföring, dålig utfodring, kräkningar, hematemesis, bukdistention, abdominal missfärgning, abdominal ömhet, tarmobstruktion eller andra fynd som tyder på en akut buk. Prematura barn löper störst risk. Det är osannolikt att det förekommer hos friska barn.
detta är i allmänhet inte ett tillstånd som presenterar som poliklinik till en akutmottagning. Det diagnostiseras oftast av neonatologer i intensivvårdsnivå med låg födelsevikt spädbarn., Spädbarn med NEC ska hanteras i en neonatal specialvårdsenhet. De är i riskzonen för sepsis, tarmnekros och / eller perforering och kan behöva expertis av en pediatrisk kirurg.
trots detta kan barnläkare och neonatologer ibland hänvisa polikliniska nyfödda till en akutmottagning för att undersöka möjligheten att NEC hos en nyfödd som tidigare släpptes ut. Således är det viktigt att ha sett några av de positiva radiografiska resultaten för att korrekt bedöma röntgenbilderna hos sådana spädbarn.,
denna röntgen visar generaliserad tarmutvidgning som tyder på en obstruktion. Tarmväggarna verkar vara släta (förlust av haustrationer). Dessutom visar denna röntgenbild ett annat radiografiskt tecken på NEC. Notera de svaga luftlunken över levern. Detta indikerar närvaron av intraportal luft som är mycket indikativ för NEC.,
förutom tarmdilatation som tyder på en obstruktion visar denna röntgenbild ett mer uppenbart fall av pneumatosis intestinalis. Ett stort segment av tarmen i patientens vänstra nedre region (cigarrformad) visar uppenbar intramural luft längs dess längd.
även om de läkare som är involverade i vår spädbarnsvård var oroade över möjligheten till NEC, är det osannolikt att NEC skulle presentera med klarröd hematemesis som det gjorde i detta fall., Godartade orsaker till hematemes beror till stor del på intag av blod. En intra-oral eller nasal skada som resulterar i vissa sväljas blod kommer ofta att följas av hematemesis. Mödrar har ibland bröstskador på grund av epidermala erosioner från det nyfödda barnets intensiva sugning. Dessa kan blödning. Barnet kan svälja detta blod under amning.
i denna patients fall noterades hans mammas Bröstvårtor att blöda. Detta ansågs vara källan till blödningen eftersom Apt-testet var negativt för fetalt hemoglobin., Apt-testet beställs inte ofta av akutläkare, men det kan vara mycket användbart i fall som detta för att utesluta barnet som blödningskälla.
även om landsbygdens E. D.-läkare uppskattade volymen av hematemesis att vara 30 till 50 cc, var den faktiska volymen av hematemesis förmodligen bara 10 cc. detta bestämdes genom att spilla lite färgad vätska på en filt för att reproducera området av hematemesis noterat på spädbarnets filt. Detta står för alla spädbarns resultat förutom den guaiac positiva avföringen., En nyfödd mekoniumstol är dock normalt guaiac positiv. Om Apt-testet gjordes på landsbygden E. D. är det troligt att barnet inte skulle ha krävt överföring till ett annat sjukhus.
pulmonell blödning kan ibland förekomma med blödning i munnen som kan likna hematemesis. Pulmonell blödning resulterar i andningsbesvär och insufficiens som vanligtvis kräver syre och/eller positiv tryckventilation. Mallory-Weiss syndrom har rapporterats hos spädbarn., Kraftfull eller långvarig kräkningar resulterar i en laceration av matstrupen diagnostiskt bekräftad på endoskopi. Esofagusvaricer som härrör från portalhypertension kan orsakas av trombos, leverfibros eller medfödda missbildningar av portalcirkulationen. Trombos kan vara en komplikation av utbytestransfusion eller navelvenkateterisering. Esofagusvaricer kan spontant blöda, vilket resulterar i stora mängder blodförlust. Magsår och duodenalsår kan ibland förekomma hos nyfödda. I denna åldersgrupp presenterar peptisk sårsjukdom vanligtvis med hematemes.,
om Loren Yamamoto
prof Loren Yamamoto MD MPH MBA. Professor i pediatrik vid University of Hawaii och en praktiserande pediatrisk akutläkare i Honolulu. / Kontakt / Visa Lorens dftb-inlägg
Visa alla inlägg från Loren Yamamoto