Die Diagnose einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) erfordert im Allgemeinen ein präsentierendes Symptom oder Symptome und den Nachweis von Apnoen und/oder Hypopnoen pro Schlafstunde (AHI) in einer formellen Schlafstudie. Die Diagnose von mildem OSA ist nicht gut definiert, aber in einem 1999-Bericht der American Academy of Sleep Medicine (AASM) wurden Definitionen von mildem OSA durch Symptome von Schläfrigkeit und AHI vorgeschlagen. Diese Definitionen werden in dieser Überprüfung verwendet.,
Leichte Symptome waren eine unerwünschte Schläfrigkeit oder unwillkürliche Schlafepisoden, die während Aktivitäten auftreten, die wenig Aufmerksamkeit erfordern. Beispiele hierfür waren Schläfrigkeit, die wahrscheinlich beim Fernsehen, Lesen oder Reisen als Passagier auftritt. Symptome führen nur zu geringfügigen Beeinträchtigungen der sozialen oder beruflichen Funktion. Leichte AHI-Spiegel waren 5 bis 15 und moderat waren 15 bis 30,1
Obwohl es viele Studien gibt, die sich mit der Behandlung von OSA befassen, konzentrieren sich relativ wenige auf milde OSA. Darüber hinaus gibt es mehrere mögliche Behandlungsmodalitäten., Für die Zwecke dieser Überprüfung wird der kontinuierliche positive Atemwegsdruck (CPAP) der Hauptbehandlungskomparator sein. Eingriffe wie versuchter Gewichtsverlust, Schlafposition, Schlafhygiene usw. wird als Teil der üblichen Pflege und nicht spezifische Behandlung von OSA.
Im Jahr 2006 veröffentlichte die AASM evidenzbasierte Praxisparameter (Empfehlungen) zur Verwendung von CPAP bei der Behandlung von OSA. Die Empfehlung für mildes OSA lautete wie folgt:
“ CPAP wird zur Behandlung von mildem OSA empfohlen (Option)., Diese Empfehlung als Option basiert auf gemischten Ergebnissen in 2 Level I-und 3 Level II-Ergebnisstudien bei Patienten mit leichter OSA. Eine Option ist eine Patientenpflegestrategie, die einen unsicheren klinischen Einsatz widerspiegelt.““Der Begriff Option impliziert entweder nicht schlüssige oder widersprüchliche Beweise oder widersprüchliche Gutachten.“
Die Beweise review3, dass unterstützt die oben genannten Empfehlung wie folgt zustande:
„Die einzige Studie, die untersucht, Veränderung des Blutdrucks im Zusammenhang mit der Behandlung bei milder OSA unter Verwendung einer Tablette placebo konnte nicht zeigen Unterschiede zwischen CPAP-Behandlung und placebo., Die 2 Level-II-Studien, in denen der Einfluss von CPAP im Vergleich zu Placebo auf die Herzfrequenz bewertet wurde, führten zu widersprüchlichen Ergebnissen. Daher ist der Einfluss der CPAP-Behandlung auf das kardiovaskuläre Risiko und die damit verbundene Organdysfunktion bei milderer OSA nicht bekannt.“und“ Die 3 Level-I-Studien und 3 Level-II-Studien, die auf Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA beschränkt waren, stellten fest, dass CPAP die AHI reduzierte, aber nicht die objektive Schläfrigkeit oder den Blutdruck verbesserte. Widersprüchliche Ergebnisse gefunden wurden, die für die subjektive Maßnahmen, die von Schläfrigkeit, neurologische Leistung, Stimmung und Lebensqualität., Daher bleibt unklar, ob CPAP für diesen Schweregrad der Erkrankung unterschiedliche Ergebnisse erzielt hat.“Der Hinweis, den Level-I-und-II-Studien waren randomisierte kontrollierte Studien, aber das design (in der Regel eine höhere sample-Größe) von Level-I-Studien zur Verfügung gestellt stärkere Beweise als Stufe-II-Studien.
Zusammenfassend wurde keines von AHI, objektiver Schläfrigkeit, systemischem Blutdruck, subjektiver Schläfrigkeit, neurobehavioraler Leistung, Stimmung oder Lebensqualität offensichtlich durch CPAP bei leichter bis mittelschwerer OSA verbessert.,
Die überprüfung ergab weiter, „gibt Es keine Level-I-oder-II-Studien, die untersucht haben, die Wirksamkeit oder Effektivität der CPAP-Behandlung bei OSA-Patienten mit einem AHI < 5. Es gab mehrere Level-III-Studien, wie in einer großen Übersichtsarbeit beschrieben, die die Verwendung von CPAP beim oberen Atemwegswiderstandssyndrom (mit einem AHI <5) und bei Probanden mit einem AHI <10. Es gibt unzureichende Beweise, um Rückschlüsse auf die Wirksamkeit und/oder Wirksamkeit der CPAP-Behandlung in dieser Population zu ziehen.,“
Abgesehen von der Schwierigkeit, Verbesserungen mit CPAP in milden OSA zu dokumentieren, sollte die Frage der Akzeptanz und Einhaltung berücksichtigt werden. Beispielsweise wurde eine randomisierte Studie zur Diagnose von OSA entweder durch Polysomnographie oder einen tragbaren Heimmonitor durchgeführt, gefolgt von einer autotitratierenden PAP-Behandlung (APAP).4 Von 32 Patienten, die sich einer Polysomnographie mit einer AHI von weniger als 10 pro Stunde Schlaf unterziehen, 10 hatten nach 4 Wochen eine verbesserte Lebensqualität und 4 hielten sich 3 oder mehr Monate lang an APAP. Die vergleichbaren Zahlen für die Diagnose durch Heimüberwachung waren 69, 18 und 3., Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit leichter OSA in der Regel nicht durch PAP-Behandlung verbessert werden und selbst wenn sie wahrscheinlich nicht anhaften.
Kohortenstudien zur Mortalität mit CPAP-Behandlung legen nahe, dass nur Patienten mit einem AHI von mehr als 30 oder einer KI von mehr als 20 eine verringerte Mortalität aufweisen. In einer retrospektiven Analyse von OSA hatten beispielsweise nur Patienten mit einer KI von mehr als 20 eine signifikante Mortalität über 9 Jahre und diese Patienten profitierten auch von einer Behandlung mit CPAP oder Tracheostomie.,5 In jüngerer Zeit zeigte eine prospektive Kohortenstudie, dass Patienten mit einem früheren vorübergehenden ischämischen Anfall oder Schlaganfall und OSA und einem AHI von 30 oder mehr eine verringerte Mortalität aufwiesen im Vergleich zu Patienten mit einem AHI von 5 bis 30,6 Eine weitere prospektive nicht randomierte Studie7 umfasste OSA, die nicht mit CPAP behandelt wurde, OSA, die mit CPAP behandelt wurde, einfache Schnarcher und gesunde Kontrollen. Diese Studie lieferte Hinweise darauf, dass CPAP bei OSA-Patienten mit einem AHI von mehr als 30 kardiovaskulären Ereignissen oder dem Tod wirksam vorbeugt, bei Patienten mit einem AHI von weniger als 30 jedoch unwirksam ist., Die Raten von Ereignissen und Todesfällen waren statistisch in allen Gruppen ähnlich, mit Ausnahme derjenigen mit einem AHI von mehr als 30, die nicht mit CPAP behandelt wurden. Diese Gruppe hatte eine erhöhte Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität.
Die Frage kann nach anderen Modalitäten zur Behandlung von mildem OSA gestellt werden. Wie bereits erwähnt, wurde „konservative“ oder medizinische Therapie als übliche Pflege angesehen. Eine solche Pflege kann bei der Verbesserung der Symptome bei Patienten mit OSA wirksam sein., Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung und Praxis haben gezeigt, dass Gewichtsverlust, Positionstherapie bei Patienten mit OSA in Rückenlage und nasale Kortikosteroide bei Patienten mit allergischer Rhinitis wirksam sein können.8 Die Verwendung von CPAP wurde mit einem zahnmedizinischen Gerät (auch als Unterkieferfortsetzungsgerät, Unterkieferfortschubschiene oder Unterkieferrepositionierungsgerät bezeichnet) verglichen und insbesondere in Bezug auf AHI als überlegen befunden.9 Ein Zahnarztgerät wurde mit einer Operation (Uvulopalatopharyngoplastik) verglichen und als überlegen befunden.,10 Dies deutet auf eine Hierarchie der Wirksamkeit der CPAP – > dental appliance > Chirurgie. Da CPAP bei der Behandlung von leichter bis mittelschwerer OSA nicht wirksam ist, ist es unwahrscheinlich, dass auch zahnärztliche Geräte oder Operationen wirksam sind.
Zusammenfassend sind die Vorteile von CPAP im Vergleich zur üblichen Pflege in Bezug auf Tagesschläfrigkeit, Symptome, kardiovaskuläres Risiko, Lebensqualität und Mortalität bei Patienten mit leichter obstruktiver Schlafapnoe minimal oder nicht vorhanden und die Einhaltung von PAP nach drei Monaten erscheint unzureichend.,
Ich schließe daraus, dass die Erstbehandlung von leichter obstruktiver Schlafapnoe medizinisch sein sollte. CPAP und andere Modalitäten wie ein Zahngerät oder eine Operation sollten für eine fehlgeschlagene Behandlung in stark ausgewählten Fällen reserviert werden.