D: Che cos’è la plasmaferesi?

A: La plasmaferesi (nota anche come aferesi, scambio di plasma o “plex”) è una procedura medica in cui un dispositivo separa il sangue intero nei componenti cellulari e nel plasma. Il plasma viene quindi scartato e sostituito con un fluido colloidale, combinato con i componenti cellulari e restituito allo stesso paziente. Il fluido colloidale è tipicamente una combinazione di albumina sierica umana e / o plasma fresco congelato., Tipicamente, un catetere a doppio lume a foro grande viene utilizzato per fornire un volume sufficiente di sangue per eseguire la plasmaferesi per diverse ore.

D: Dove viene utilizzata la plasmaferesi nella SM e nei disturbi correlati?

A: La plasmaferesi è utilizzata come terapia di seconda linea (dopo corticosteroidi sistemici) nella gestione delle recidive (o “attacchi”) della sclerosi multipla (SM) e di altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale (SNC), tra cui encefalomielite acuta disseminata, mielite trasversa idiopatica, neurite ottica idiopatica e neuromielite optica., La plasmaferesi è occasionalmente utilizzata in pazienti che sono intolleranti a corticosteroidi ad alte dosi o che hanno controindicazioni mediche a corticosteroidi ad alte dosi.

D: Esistono studi clinici che dimostrano l’efficacia della plasmaferesi?

A: Due studi controllati hanno valutato l’effetto della plasmaferesi. Uno studio su 116 pazienti con SM in una riacutizzazione acuta ha randomizzato i pazienti a 11 cicli di plasmaferesi o trattamento fittizio per otto settimane.1 Questo trattamento è stato aggiunto alla ciclofosfamide orale e all’ormone adrenocorticotrofico (ACTH)., Non c’era alcuna differenza complessiva tra i due gruppi, sebbene ci fosse una tendenza a un mese a favore della plasmaferesi. Un secondo studio randomizzato, controllato da sham, ha valutato 22 pazienti con deficit gravi da una varietà di disturbi infiammatori del SNC che erano stati refrattari a corticosteroidi ad alte dosi.2 Quelli 13-NEU-536 Cleveland Clinic Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research 216.444.8600 randomizzato alla plasmaferesi erano più propensi a migliorare, e il miglioramento è stato sostenuto dopo trattamenti fermati.

D: Quanti scambi vengono eseguiti?,

A: Non esiste un determinato numero di scambi plasmatici eseguiti, sebbene in genere i pazienti ricevano da tre a sette scambi, ognuno dei quali richiede 2-4 ore. Il numero di trattamenti può essere guidato dal recupero clinico, o talvolta viene eseguito un numero predefinito di scambi. Per il trattamento della leucoencefalopatia multifocale progressiva correlata a natalizumab, si raccomandano cinque scambi.

D: Quali tipi di pazienti hanno maggiori probabilità di migliorare dopo la plasmaferesi?,

A: Uno studio retrospettivo ha rilevato che il 44% dei pazienti trattati con plasmaferesi presentava un miglioramento moderato o marcato.3 Miglioramento era più probabile in un paziente con neuromielite optica (NMO) e Marburg variante Ms. Inoltre, un miglioramento è stato visto più comunemente negli uomini, quelli con riflessi conservati, e quando il trattamento è stato iniziato entro 20 giorni dalla comparsa. Un altro studio ha confermato molte di queste osservazioni.4 Al Mellen Center, consideriamo la plasmaferesi in pazienti con meno di 1-2 mesi di grave compromissione neurologica secondaria alla demielinizzazione o all’infiammazione del SNC.,

D: La plasmaferesi è utilizzata nella neuromielite optica (NMO) e nell’encefalomielite acuta disseminata (ADEM)?

A: L’NMO è una malattia infiammatoria rara (~1% l’incidenza della tipica SM) che si manifesta come mielite trasversa estesa longitudinalmente, neurite ottica e occasionalmente lesioni cerebrali atipiche. Un auto-anticorpo altamente specifico al canale ionico dell’acqua aquaporin-4 è visto nella maggior parte dei pazienti con NMO continuato alla pagina successiva 2 sindrome., I corticosteroidi ad alte dosi sono il tipico trattamento di prima linea per gli attacchi acuti di NMO, ma i corticosteroidi sono spesso insufficientemente efficaci nell’NMO. Dato il probabile ruolo patogeno degli anticorpi antiaquaporin-4 nel siero, non sorprende che la plasmaferesi sia stata segnalata come efficace nell’NMO.3-5 cicli ripetuti di plasmaferesi sono stati riportati efficaci anche in pazienti che non hanno risposto alle sole terapie immunosoppressive orali.6 Casi serie riportano un miglioramento dopo la plasmaferesi anche in pazienti con ADEM.,7,8

D: La plasmaferesi è efficace nella SM progressiva?

A: Diversi studi hanno valutato la plasmaferesi nella SM progressiva.Una meta-analisi di sei studi ha trovato prove modeste per ridurre le probabilità di peggioramento in 12-36 mesi. Tuttavia, i gruppi di controllo non erano tutti comparabili e sono stati somministrati altri trattamenti immunosoppressivi, rendendo difficile valutare l’efficacia della plasmaferesi., Dati i dati marginali sull’efficacia, le sfide logistiche della somministrazione della plasmaferesi e il costo della plasmaferesi, generalmente non raccomandiamo la plasmaferesi nel trattamento della SM progressiva.

Come viene utilizzata la plasmaferesi nella gestione della leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)?

A: Quando la PML è associata al trattamento con un anticorpo monoclonale (cioè natalizumab), si raccomanda in genere la plasmaferesi per accelerare la rimozione dell’anticorpo terapeutico con l’obiettivo di accelerare la ricostituzione immunitaria., Si pensa che questa ricostituzione immunitaria aiuti il sistema immunitario a combattere l’infezione del SNC che causa la PML. Nel contesto della terapia con natalizumab, la plasmaferesi è stata trovata per accelerare la rimozione di natalizumab, accelerare la desaturazione dei recettori α4-integrina e migliorare la trasmigrazione dei leucociti attraverso una barriera emato-encefalica in vitro.9 Tuttavia, non è chiaro se questo trattamento migliori l’esito finale della PML in questo contesto.

D: Cosa è necessario per eseguire la plasmaferesi?,

A: La plasmaferesi è una procedura medica specializzata, tipicamente eseguita in un’unità di plasmaferesi dedicata. Richiede i cateteri endovenosi del grande foro per fornire il tasso sufficiente di flusso sanguigno attraverso la macchina. Nella nostra istituzione, i cateteri Quinton sono tipicamente utilizzati e hanno fornito un accesso endovenoso affidabile e un’eccellente sicurezza. I cateteri a grande foro sono tipicamente posizionati dalla radiologia interventistica. Il trattamento ambulatoriale è possibile, sebbene la maggior parte dei pazienti che necessitano di plasmaferesi per la demielinizzazione del SNC siano ospedalizzati a causa delle complicazioni della loro condizione di base., Poiché ci sono pochi studi randomizzati di plasmaferesi, la copertura assicurativa della procedura è a volte difficile.

D: Quali sono i rischi della plasmaferesi?

A: Durante lo scambio plasmatico possono verificarsi diverse reazioni, tra cui svenimenti, capogiri o nausea, tutte causate da ipotensione. Per ridurre il rischio di ipotensione, i pazienti devono essere incoraggiati a bere 6-8 bicchieri di liquidi non contenenti caffeina ogni giorno a partire da tre giorni prima del primo trattamento. Raramente, i pazienti riportano parestesie a causa di una reazione al diluente del sangue, che viene trattato con calcio extra., L’affaticamento è a volte segnalato dai pazienti dopo lo scambio di plasma, ma in genere scompare il giorno successivo. Altri rischi includono sanguinamento o reazione allergica (prurito, respiro sibilante o eruzione cutanea) alle soluzioni utilizzate per sostituire il plasma o gli agenti sterilizzanti utilizzati per il tubo. Un’eccessiva soppressione del sistema immunitario può verificarsi temporaneamente a causa dello scambio plasmatico, che può aumentare il rischio di infezione. Raramente, il sangue può coagulare nella macchina, rendendo impossibile il ritorno al paziente., Molto raramente, sono stati riportati decessi con scambio plasmatico, di solito per infezione o per la condizione sottostante per la quale è stato utilizzato il trattamento con scambio plasmatico.

  1. Weiner H, Dau P, Khatri B, et al. Studio in doppio cieco dello scambio plasmatico true vs. sham in pazienti trattati con immunosoppressione per attacchi acuti di sclerosi multipla. Neurologia 1989;39: 1143-9.
  2. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, et al. Uno studio randomizzato di scambio plasmatico nella malattia infiammatoria demielinizzante acuta del sistema nervoso centrale. Ann Neurol 1999; 46: 878-86.,
  3. Keegan M, Pineda AA, McClelland RL, Darby CH, Rodriguez M, Weinshenker BG. Scambio plasmatico per gravi attacchi di demielinizzazione del SNC: predittori di risposta. Neurologia 2002;58: 143-6.
  4. Llufriu S, Castillo J, Blanco Y, et al. Scambio plasmatico per attacchi acuti di demielinizzazione del SNC: Predittori di miglioramento a 6 mesi. Neurologia 2009;73: 949-53.
  5. Bonnan M, Valentino R, Olindo S, Mehdaoui H, Smadja D, Cabre P. Scambio plasmatico in gravi attacchi spinali associati al disturbo dello spettro neuromielite optica. Mult Scler 2009;15: 487-92.
  6. Miyamoto K, Kusunoki S., La plasmaferesi intermittente previene la recidiva nella neuromielite optica. Ther Apher Dial 2009;13: 505-8.
  7. Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, et al. Encefalomielite disseminata acuta nei bambini: anomalie neurologiche e neuroimaging discordanti e risposta alla plasmaferesi. Pediatria 2005; 116: 431-6.
  8. Kanter DS, Horensky D, Sperling RA, Kaplan JD, Malachowski ME, Churchill WH, Jr.Plasmaferesi nell’encefalomielite acuta disseminata fulminante. Neurologia 1995; 45: 824-7.
  9. Khatri BO, Fox RJ, Koo AP, et al., L’effetto dello scambio plasmatico nell’accelerazione della clearance di natalizumab in pazienti con sclerosi multipla: risultati dello studio PLEX. Mult Scler 2007;13: S172.