Le diagnostic d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) nécessite généralement la présentation d’un ou de symptômes et la démonstration d’apnées et/ou d’hypopnées par heure de sommeil (IAH) lors d’une étude formelle du sommeil. Le diagnostic de SAOS léger n’est pas bien défini, mais dans un rapport de 1999 de l’American Academy of Sleep Medicine (AASM), des définitions de SAOS léger par symptômes de somnolence et d’IAH ont été proposées. Ces définitions seront utilisées dans le présent examen.,
Les symptômes légers étaient une somnolence indésirable ou des épisodes de sommeil involontaires survenant pendant des activités nécessitant peu d’attention. Les exemples comprenaient la somnolence qui est susceptible de se produire en regardant la télévision, en lisant ou en voyageant en tant que passager. Les symptômes ne produisent qu’une altération mineure de la fonction sociale ou professionnelle. Les taux légers d’IAH étaient de 5 à 15 et modérés de 15 à 30,1
Bien que de nombreuses études portent sur le traitement du SAOS, relativement peu se concentrent sur le SAOS léger. En outre, il existe plusieurs modalités de traitement., Aux fins de cet examen, la pression positive continue des voies respiratoires (PPC) sera le principal comparateur de traitement. Interventions telles que tentative de perte de poids, position de sommeil, hygiène du sommeil, etc. sera considéré comme faisant partie des soins habituels et non du traitement spécifique du SAOS.
En 2006, l’AASM a publié des paramètres de pratique fondés sur des données probantes (recommandations) sur l’utilisation du PPC dans le traitement du SAOS. La recommandation pour le SAOS léger était la suivante2:
« Le PPC est recommandé pour le traitement du SAOS léger (option)., Cette recommandation en option est basée sur des résultats mitigés dans 2 études de niveau I et 3 études de niveau II chez des patients présentant un SAOS léger. Une option est une stratégie de soins aux patients, qui reflète une utilisation clinique incertaine. » »Le terme option implique des preuves non concluantes ou contradictoires ou une opinion d’expert contradictoire.”
L’examen des données3 qui appuyait la recommandation ci-dessus a conclu comme suit:
« La seule étude qui a examiné la variation de la pression artérielle associée au traitement dans un SAOS plus doux en utilisant un placebo en comprimés n’a pas montré de différences entre le traitement par CPAP et le placebo., Les 2 études de niveau II qui ont évalué l’impact de la CPAP par rapport au placebo sur la fréquence cardiaque ont produit des résultats contradictoires. Par conséquent, l’impact du traitement par PPC sur le risque cardiovasculaire et la dysfonction organique associée dans le SAOS plus doux est inconnu. »et » Les 3 études de niveau I et 3 études de niveau II qui ont été limitées aux patients atteints de SAOS léger à modéré ont révélé que le PPC réduisait l’IAH mais n’améliorait pas la somnolence objective ou la pression artérielle. Des résultats contradictoires ont été trouvés pour les mesures subjectives de la somnolence, de la performance neurocomportementale, de l’humeur et de la qualité de vie., Par conséquent, on ne sait toujours pas si le PPC a une utilité dans les résultats pour ce niveau de gravité de la maladie. »Il est à noter que les études de niveau I et II étaient des essais contrôlés randomisés, mais le plan (généralement un échantillon de plus grande taille) des études de niveau I a fourni des preuves plus solides que les études de niveau II.
En résumé, aucun de l’IAH, de la somnolence objective, de la pression artérielle systémique, de la somnolence subjective, de la performance neurocomportementale, de l’humeur ou de la qualité de vie n’a été manifestement amélioré par le PPC dans le SAOS léger à modéré.,
L’examen a conclu en outre « Il n’y a pas d’études de niveau I ou II qui ont examiné l’efficacité ou l’efficacité du traitement CPAP chez les patients OSA avec un IAH< 5. Il y a eu plusieurs études de niveau III comme décrit dans un grand article de revue qui ont examiné l’utilisation de CPAP dans le Syndrome de résistance des voies aériennes supérieures (avec un AHI <5) et chez des sujets avec un AHI <10. Les données probantes sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur l’efficacité et/ou l’efficacité du traitement par PPC dans cette population., »
Outre la difficulté à documenter l’amélioration avec le CPAP dans le SAOS léger, la question de l’acceptation et de l’adhésion devrait être prise en compte. Par exemple, une étude randomisée du diagnostic du SAOS par polysomnographie ou moniteur portable à domicile suivie d’un traitement PAP autotitrant (APAP) a été réalisée.4 des 32 patients subissant une polysomnographie avec un IAH inférieur à 10 par heure de sommeil, 10 avaient amélioré leur qualité de vie à 4 semaines et 4 ont continué à adhérer à l’APAP pendant 3 mois ou plus. Les chiffres comparables pour le diagnostic par surveillance à domicile étaient de 69, 18 et 3., En résumé, les patients présentant un SAOS léger ne sont généralement pas améliorés par le traitement par PAP et même s’ils sont améliorés, ils ne sont pas susceptibles d’être adhérents.
Les études de cohorte de mortalité avec traitement par PPC suggèrent que seuls les patients ayant un IAH supérieur à 30 ou un AI supérieur à 20 ont une mortalité réduite. Par exemple, dans une analyse rétrospective du SAOS, seuls les patients ayant une IA supérieure à 20 ont eu une mortalité importante sur 9 ans et ces patients ont également bénéficié d’un traitement par CPAP ou trachéotomie.,5 Plus récemment, une étude de cohorte prospective a indiqué que les patients ayant déjà subi un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral et un SAOS et un IAH égal ou supérieur à 30 présentaient une mortalité réduite par rapport à ceux ayant un IAH compris entre 5 et 30.6 Une autre étude prospective non randomisée7 comprenait le SAOS non traité par le PPC, le SAOS traité par le PPC, les ronfleurs simples et les témoins sains. Cette étude a fourni des preuves que le PPC était efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires ou le décès chez les patients atteints du SAOS ayant un IAH supérieur à 30, mais inefficace chez ceux ayant un IAH inférieur à 30., Les taux d’événements et de décès étaient statistiquement similaires dans tous les groupes, à l’exception de ceux ayant un IAH supérieur à 30 non traités par CPAP. Ce groupe avait une incidence accrue d’événements cardiovasculaires et de mortalité.
La question peut être posée au sujet d’autres modalités de traitement du SAOS léger. Comme mentionné, un traitement” conservateur » ou médical était considéré comme un soin habituel. Ces soins peuvent être efficaces pour améliorer les symptômes chez les patients atteints de SAOS., Un examen et un paramètre de pratique récents ont indiqué que la perte de poids, le traitement positionnel chez les patients atteints de SAOS en décubitus dorsal et les corticostéroïdes nasaux chez les patients atteints de rhinite allergique peuvent être efficaces.8 L’utilisation du CPAP a été comparée à un appareil dentaire (également appelé dispositif d’avancement mandibulaire, attelle d’avancement mandibulaire ou appareil de repositionnement mandibulaire) et jugée supérieure, en particulier en ce qui concerne l’IAH.9 Un appareil dentaire a été comparé à une chirurgie (uvulopalatopharyngoplastie) et s’est avéré supérieur.,10 Ceci suggère une hiérarchie de l’efficacité de la PPC > appareil dentaire > chirurgie. Étant donné que le PPC n’est pas efficace dans le traitement du SAOS léger à modéré, il est peu probable que les appareils dentaires ou la chirurgie soient également efficaces.
En résumé, les avantages de la PPC par rapport aux soins habituels en ce qui concerne la somnolence diurne, les symptômes, le risque cardiovasculaire, la qualité de vie et la mortalité sont minimes ou inexistants chez les patients atteints d’apnée obstructive légère du sommeil et l’observance de la PAP à trois mois semble insuffisante.,
Je conclus que le traitement de première intention de l’apnée obstructive légère du sommeil devrait être médical. La PPC et d’autres modalités telles qu’un appareil dentaire ou une chirurgie doivent être réservées pour un traitement échoué dans des cas hautement sélectionnés.