idrottsmedicin utövaren fascineras av anatomi, fysiologi och patologi av sesamoida benen. Vi erkänner nu deras betydelse av sesamoidben i förhållande till funktionell gångbiomekanik (patologi som hallux limitus); symtom på smärta (efter överanvändning eller trauma); den speciella sporten där idrottaren deltar (fotboll, fotboll, löpning, tennis och andra); och skodon idrottare bär.
sesamoidbenen är isolerade ben som ligger inom flexorsenan., Dessa ben har unika anatomiska egenskaper med dorsal konkavitet och plantar konvexitet. Tibial sesamoid är typiskt större och längre, och ligger mer distalt än den mindre, mer rundade fibular sesamoid. Båda sesamoiderna ligger plantar och inom varje respektive tendinös expansion av mediala och laterala huvuden i flexor hallucins brevis-muskeln.1
sesamoiderna fungerar tillsammans som en fulcrum för att öka applikationsvinkeln och förbättra effektiviteten hos flexor hallucines longus-senans funktion. Detta stabiliserar också hallux., Sesamoiderna artikulerar dorsally med plantarfasetter på det första metatarsala huvudet. Dessa konkava fasetter separeras av en crista eller intersesamoid ås, som skiljer den mediala och laterala metatarsala fasetten. I en studie hade 3 till 10 procent av de utvärderade fötterna antingen en bipartite eller multipartite sesamoid.2 sesamoiderna har ledbrusk som ligger inom senan och löper risk för skada. Sesamoiden ger både skydd och stötdämpning för både led och sena.,
dessutom, som en remskiva, ökar sesamoiderna den muskulotendinösa mekaniska fördelen för den första metatarsofalangealleden (MPJ), särskilt under den framdrivande fasen av gången.3 i löpning, domstol sport och andra hög effekt sport, de höga mark reaktiva krafterna agera på den första MPJ. Tillsammans via framdrivning ”push off” och pronatory ”pivoting” av hallux verkar sesamoiderna genom att hjälpa gång och ge ytterligare flexorstyrka., Forskning har visat att krafter tre gånger kroppsvikt passerar genom sesamoiderna under viktskiftet av en normal gångcykel.4 krafter är större plantar till tibial sesamoid. Detta förklarar varför tibial sesamoid är inblandade i fler skador än fibular sesamoid.
den arteriella tillförseln är kritisk för sesamoiden och är viktig vid sesamoidskador när det gäller läkning och potentiella kirurgiska resultat. Blodtillförseln härrör från den mediala plantarartären (25 procent), plantarbågen (25 procent) eller från båda källorna (50 procent).,5,6 båda sesamoiderna får blodtillförsel från proximala och plantarkällor, men är mindre vaskulariserade distalt.
förstå biomekaniken hos Sesamoiderna
i fall av hallux abductovalgus kommer en lateral förskjutning av tibialsesamoiden att inträffa, vilket skapar ett scenario där den mediala sesamoiden är mottaglig för ökade krafter plantar till det första metatarsala huvudet. Med tibial sesamoid sårbar för dessa överdrivna krafter kan subkondral erosion och / eller stressfraktur uppstå., I fall av hallux limitus, med antingen en halvstyv eller styv plantarflexad första stråle, är det inte ovanligt att se ett tillstånd som sesamoidit eller skada på sesamoidapparaten.
medan viktbärande, sesamoiderna ligger bara något bakre till metatarsalhuvudet. Som MPJ dorsiflexes under gång, sesamoiderna distraheras distalt. Denna åtgärd ger skydd av plantarytan på det första metatarsala huvudet medan den fungerar som en stötdämpare mot krafter på framfotens mediala aspekt.,
Sesamoid mobility är kritiskt viktigt eftersom sesamoid arthrodesis kan förhindra hallux dorsiflexion.7 man kan utvärdera sesamoid rörlighet genom att ladda den första strålen medan palpera sesamoidapparaten och dorsiflexing hallux. Sesamoidapparaten ska glida smidigt över metatarsalhuvudet.
När Sesamoid skada uppstår
När skada på sesamoiderna uppstår, kommer symtomen att omfatta begränsad rörelse och smärta vid dorsiflexion av den första MPJ., Rutin röntgenbilder med jämförelsevyer av den kontralaterala foten kan ofta avgöra om det finns en faktisk fraktur eller om det är en bipartit eller trepartitsesamoid. En axiell eller” sesamoidal ” vy röntgenbild kan bidra till att avgöra om det finns avvikelse av sesamoiderna. Dessutom kan röntgenbilden också hjälpa till att identifiera om tibialsesamoiden är mer plantigrade och, vid viktbärande, om de stående krafterna är större än normala. Ytterligare undersökande studier (dvs. genomsökning av ben och datortomografi (CT)) kan hjälpa till att avgöra om en fraktur är närvarande.,3
i fall då skada eller fraktur har inträffat och sesamoiddysfunktion utvecklas, kan begränsat rörelseområde för den första MPJ leda till ett kompenserat gångmönster. Idrottaren kan kompensera genom antingen en tidigare eller senare framdrivande fas av hallux under ”tå-off” för att minimera dorsiflexion av hallux. När obeveklig smärta och uttömmande konservativa åtgärder misslyckas kan postkirurgisk excision av sesamoiden lämna hallux försvagad när det gäller plantarflexion eller köpa marken under tå-off-fasen av gången.,
en närmare titt på klassificeringen av skador på Sesamoidapparaten
det finns fyra kategorier som är involverade i skada på sesamoidapparaten. Skadorna kan antingen vara akuta till sin natur, t.ex. avulsionsfrakturer, eller av den kroniska typen som innebär repetitiv stress mot sesamoiderna eller involverar mediala eller laterala stödstrukturer.
sesamoidit. Detta omfattar tendinit av flexor hallucines longus vid MPJ, sesamoid bursit, synovit av MPJ, chondromalacia och smärtsamma bi – eller trepartitsesamoider.,6 Detta tillstånd beror vanligtvis på repetitiv stress och kompression på sesamoiden samt den första MPJ snarare än en akut skada. Denna skada uppträder vanligen i cavusfoten, med en plantarflexerad halv-eller styv första stråle, med funktionell eller strukturell hallux limitus och när det finns en hög grad av framfoten varus.
stressfrakturer i sesamoiden. Dessa stressfrakturer uppträder vid körning, domstolssporter och dans på grund av hög påverkan och kompression. Dessa frakturer kännetecknas av smärta, vilket kan begränsa spel eller prestanda., Smärta och inflammation från denna skada kan vara tillräckligt allvarlig för att begränsa en spelares förmåga att konkurrera.
en vanlig röntgen två till tre veckor efter den initiala skadan kommer att avslöja en stressfraktur till sesamoidbenet. När det finns misstanke om en stressfraktur, kan det inte vara tydligt på vanliga film röntgenbilder. I detta fall kan en benskanning, CT-skanning och/eller eventuellt en magnetisk resonansbild (Mr) vara nödvändig.
en tydlig diagnos och tidig konservativ hantering är väsentliga med denna speciella skada., I avsaknad av en korrekt diagnos eller tillräckligt aggressiv behandling, har jag funnit frakturen får inte fortsätta att slutföra läkning eller kan så småningom utvecklas till en försenad union på fyra månader, icke-fackliga fraktur på sex månader eller osteokondros med eventuell avaskulär nekros. Behandlingsplanen kan kräva ytterligare månader av immobilisering eller avlastning samt kommunikation med patienten om vidhäftning.
korrekt behandling omfattar sex veckor av underkäke gjutning följt av ytterligare sex veckors skydd (dvs,, en kontrollerad fotled rörelse (CAM) walker boot, kirurgisk sko eller löparskor). Användningen av receptortoser, särskilt för löparen, är nödvändig för att sprida trycket från sesamoidregionen, ofta med en Mortons förlängning (dansarens pad). Den ortotiska hjälper till att förhindra skador på den oskadade återstående sesamoiden samt ytterligare skador på undersidan av metatarsalhuvudet. Det kommer också att bidra till att förhindra ersättning till den laterala aspekten av bakfoten och framfoten., Förutom avlastning kan andra läkemedel innefatta användning av benstimulering eller blodplättrik plasma för att stimulera osteogenes.
Efter att ha uttömt alla konservativa åtgärder efter en föreskriven tidsperiod kan kirurgisk ingrepp indikeras med excision av sesamoid non-union-frakturen. Intraoperativt skydd av de första MPJ-stödstrukturerna är viktigt., Återigen är den postoperativa användningen av ortoser absolut nödvändigt för att säkerställa normal längd av flexor hallucinationer longus och brevis senor, och hjälpa till att förhindra bildandet av hallux abductovalgus (efter en tibial sesamoid excision).
akut sesamoidfraktur. Denna fraktur uppträder hos dansare, basketspelare, volleybollspelare och de som spelar andra sporter där ökad belastning från en höjd skapar kompression och stress till sesamoiden. Man kan känna igen denna skada på vanliga röntgenbilder på grund av de skarpt definierade kanterna av fragmenten med konturerna som serrated.,8,9 dessutom är bevis på en benig kallus eller försök till läkning på seriella röntgenbilder ofta synliga. Dessa frakturer är vanligare i tibial sesamoid och har ett tvärgående kompressionsutseende. En frånvaro av liknande radiografiska fynd i vanliga filmer i den kontralaterala lemmen är absolut nödvändigt för att definiera den akuta stressfrakturen.10 i denna kategori är avulsionsfrakturen den vanligaste, men det är inte ovanligt att se frakturer som är allmänt förskjutna. Kirurgisk excision är botemedlet för frakturer som är allmänt förskjutna och svarar inte på konservativ vård.,
Osteochondritis dissecans. Detta tillstånd kan inträffa initialt efter trauma eller efter en repetitiv stressskada och initial stressfraktur. Den vanligaste orsaken till denna skada är trauma. Vid trauma uppträder vaskulär störning. När det finns en fraktur på sesamoidbenet avbryts blodtillförseln och kan ofta leda till avaskulär nekros. På grund av förlusten av integritet och funktionellt stöd av sesamoiden är kirurgisk excision den mest sannolika lösningen.
chondromalacia av sesamoid. Detta händer som ett resultat av kontinuerlig synovit., När kronisk synovit av den första MPJ uppträder kommer fibros att utvecklas, som omger sesamoidapparaten till metatarsalhuvudet och plantarkapseln. Detta kommer att leda till en” frysning ” av sesamoiderna. Följaktligen kommer sesamoiderna inte att kunna glida fram och tillbaka med rörelse av flexorsenan. Som ett resultat kommer det att finnas ett minskat rörelseområde i leden, vilket skapar en funktionell hallux limitus och så småningom en hallux rigidus. Detta kan därefter leda till en minskning av det gemensamma utrymmet och slutligen tidig degenerativ ledsjukdom.,
aggressiv behandling för idrottaren kan innefatta isbildning, immobilisering, fysisk terapi, topisk och oral icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och ett receptbelagt ortotiskt med en Mortons förlängning. Dessa modaliteter kan lyckas och hjälpa till att undvika behovet av kirurgisk ingrepp. Genom att använda denna tidiga och proaktiva behandlingsplan kan idrottaren kunna återgå till handling med begränsade symtom, återställande av normal gång och liten eller ingen följd.
viktiga pekare på Turf Toe hos idrottare
Turf toe är en skada på mjukvävnaden som omger den första MPJ., Skadan är vanligast när en fot som är fixerad i equinus upplever en axiell belastning. Det uppträder vanligtvis när den första MPJ sträcker sig utöver sitt normala intervall.
en turf toe kommer att orsaka en omedelbar, skarp smärta och svullnad med begränsat rörelseområde i leden. Turf tå kan resultera i en skada på den mjuka vävnaden fäst vid sesamoid eller en fraktur på sesamoid. Ibland känner idrottaren en ” pop ” vid skadans ögonblick.,
det typiska scenariot, som ofta förekommer i fotbollslinjeman, innebär fixering av framfoten på marken med dorsiflexerad hyperextension av den första MPJ. Turf toe förekommer oftast i fotbollsspelare men det kan förekomma hos idrottare i andra sporter (basket, fotboll, rugby, tennis, lacrosse). Forskning har visat att så många som 50 procent av idrottare med turf toe skador kommer att ha ihållande symptom efter fem år. Detta kan leda till eventuella långsiktiga följdverkningar, inklusive hallux rigidus, hallux valgus, cocked hallux och underlåtenhet att återfå push-off styrka., Detta korrelerar vanligtvis till en allvarlig ledskada. I slutändan kommer detta att försämra idrottarens prestanda och leda till ersättning av framfoten.
hur Spela ytor påverkar Turf Toe incidens
hårdheten hos konstgräs är enligt uppgift en faktor i den ökade förekomsten av turf toe skador. Clanton och kollegor visade att det inte fanns någon signifikant förändring i förekomsten av turf toe skador dokumenterade på de olika artificiella ytorna mellan 1980 och 1986.,8,10 Nigg och Segesser visade en ökad förekomst av första MPJ-skador och korrelerade detta till den förbättrade ytfriktionen som är inneboende för artificiella ytor.11 på 1990-talet uppstod en tredje generationens yta som bestod av mindre täta fibrillerade fibrer som efterliknade naturligt gräs på grund av tillsats av en utfyllnad av gummi, sandpartiklar eller båda.
i en studie av 80 professionella fotbollsspelare fann Rodeo och medarbetare att 45 procent upplevde en turf toe skada.,12 i denna studie rapporterade 83 procent av dessa spelare sin första turf toe skada inträffade på konstgräs och 85 procent av skadorna inträffade sekundärt till en hyperextension skada.
idrottare föredrar lätta, flexibla skor, som har lite strukturellt stöd. Detta kan sätta den tävlingsinriktade idrottaren i stor risk för hyperextension skada till den första MPJ, särskilt på hårdare spelytor. Preseason screening av idrottare med en flyktig biomekanisk utvärdering och gånganalys kan hjälpa till att förutsäga vilka spelare som kan vara i riskzonen för att uppleva en turf toe skada., När det gäller de idrottare med begränsad dorsiflexion av den första MPJ och vid fotleden, bör kliniker betona en mer stödjande, styvare Sko och ett recept ortotiskt för att möjliggöra förbättrad framdrivning och förhindra skada.
för klassificering av Turf Toe skador
grad 1 skador är minst allvarliga.13 dessa skador är vanligtvis en mindre sträcka eller stam utan att kompromissa med mjukvävnadsbegränsningarna. Kliniskt kommer en patient med en skada av grad 1 att presentera med lokaliserad plantar eller medial ömhet, mild ödem och ingen synlig ekchymos., Patienten kommer att kunna bära vikt och det finns liten förändring i rörelseområdet eller styrkan. Vanligtvis kommer röntgenbilder att vara normala och en MR-utvärdering kommer att visa en intakt kapselintegritet med mild mjukvävnadsödem.
grad 2 skador är mer måttliga i svårighetsgrad. De representerar delvis tårar av capsuloligamentous strukturer, oftast sesamoid phalangeal och MPJ ligament. Den mediala säkerheter ligament i MPJ är allmänt involverad., Kliniskt kommer patienter att presentera med en mer diffus och intensiv ömhet samt mild till måttlig ödem med ekkymos på plantar och medial yta av den första MPJ. Dessa skador har vanligtvis varierande nivåer av funktionshinder. Det finns begränsat rörelseområde för MPJ med svår smärta och antalgisk gång med viktbärande. Symtom är typiskt progressiva. Röntgenbilder kan visas normalt med sesamoidbenen som ligger i normalt läge. En MR visar måttligt mjukvävnadsödem som sträcker sig genom plantarplattan, vilket indikerar en partiell tjocklek störning.,
Grade 3 skador är den allvarligaste typen av turf toe skada. Detta stadium beskriver allvarliga akuta skador med plantar capsuloligamentös störning eller de bestående kroniska effekterna av en kapsuloligamentös skada. Kliniskt kommer patienter att presentera med svår och diffus ömhet. Det är ofta märkt svullnad åtföljd av måttlig till svår ekchymos till MPJ med en akut skada. Smärta är ofta så svår att patienter inte kan bära vikt, vilket är signifikant för högpresterande idrottare., Röntgenbilder kan påvisa proximal migration av sesamoider, kompressionsfrakturer, asymmetrisk lateral, medial eller dorsal subluxation eller kapselfragment eller kapselavulsion. Ofta kan gemensam subluxation eller avvikelse också vara uppenbar på radiografiska stressvyer. I vissa fall kan dislokation av MPJ förekomma.
en MRT kommer normalt att visa fullständig störning av plantarplattan samt andra tillhörande skador på kapsuloligamenta strukturer.11,13,14
granska icke-kirurgiska behandlingsalternativ
immobilisering., Placera foten i en gjuten eller avtagbar gånggjutning. Kryckor kan förhindra att vikt läggs på foten.
orala läkemedel. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som ibuprofen är ofta till hjälp för att minska smärta och inflammation.
fysisk terapi. Rehabiliteringsperioden efter immobilisering innefattar ibland fysisk terapi, såsom övningar (rörelseomfång, förstärkning och konditionering) och ultraljudsbehandling.
steroidinjektioner. I vissa fall kan man injicera kortison i leden för att minska smärta och inflammation. Blodplättrik plasma kan också vara till hjälp.,
ortotiska enheter. Kliniker kan ordinera anpassade ortotiska enheter som passar in i skon för långvarig behandling av sesamoidit för att balansera trycket på fotens boll.
stoppning, bandning eller tejpning. Man kan placera en kudde i skon för att dämpa det inflammerade sesamoidområdet. Alternativt kan läkaren tejpa eller binda tån i ett neutralt läge med placeringen av en pad bara proximal till sesamoiderna för att lindra det spänningsområdet.,
Sammanfattningsvis
Sesamoid och turf toe skador är betydande idrottsskador som kräver korrekt diagnos och tidig lämplig behandling, baserat på svårighetsgraden av skadan. Ofta fel diagnos eller underbehandlad, dessa skador kan utveckla följdsjukdomar såsom malunions eller strukturella hallux rigidus. Olika nya konservativa behandlingsalternativ finns tillgängliga med användning av benstimulering eller trombocytrik plasma. Biomekanisk korrigering med funktionella ortoser och korrekt skoväxel kan göra skillnaden mellan en idrottsman som tävlar på fältet jämfört med att vara på sidlinjen.,
Dr.Ross är docent vid Baylor College of Medicine i Houston. Han är en kollega till American College of fot och fotled kirurger, och en diplomat av American Board of Podiatric Surgery. Dr Ross är en tidigare President för American Academy of Podiatric Sports Medicine och en kollega från American College of Sports Medicine.,
för vidare läsning, se ”hur man behandlar Turf Toe skador” i September 2008 frågan om Podiatry idag, ”varför vi bör överväga artroskopisk behandling för kroniskt sjuka Sesamoid” i mars 2014 frågan, ”Hur man behandlar Sesamoid skador hos idrottare” i April 2004 frågan eller DPM bloggen ”behandla ett eventuellt fall av avaskulär nekros av en Sesamoid ben” vid behandling av tinyurl.com/glub3ee . – herr talman!
för en förbättrad läsupplevelse, kolla in Podiatry idag på din iPad eller Android tablett.