the sports medicine practitioner is fascinated by the anatomy, physiology and patology of the sesamoid bones. Agora reconhecemos a sua importância de sesamoid ossos em relação ao funcional da marcha biomecânica (patologia, tais como hálux limitus); sintomas de dor (pós-uso excessivo ou trauma); o esporte em que o atleta participa (futebol, futebol, corrida, tênis e outros); e calçados os atletas desgaste.os ossos sesamóides são ossos isolados que se encontram no tendão flexor., Estes ossos têm características anatômicas únicas com a concavidade dorsal e convexidade plantar. O sesamóide tibial é tipicamente maior e maior, e encontra-se mais distalmente do que o menor, mais arredondado sesamóide fibular. Ambos os sesamoids estão plantados e dentro de cada expansão tendinosa das cabeças mediais e laterais do músculo flexor alucis brevis.1
os sesamóides actuam em conjunto como fulcro para aumentar o ângulo de aplicação e melhorar a eficiência da função do tendão do flexor alucis longus. Isto também estabiliza o halux., Os sesamoids articulam dorsalmente com facetas plantar na primeira cabeça metatarsal. Estas facetas côncavas são separadas por uma crista ou crista intersesamóide, que separa a faceta metatársica média e lateral. Em um estudo, 3 a 10 por cento dos pés avaliados tinham um sesamóide bipartido ou multipartido.2 os sesamóides têm cartilagem articular que está dentro do tendão e está em risco de lesão. O sesamóide fornece proteção e absorção de choque tanto para a articulação e tendão.,
adicionalmente, como roldana, os sesamóides aumentam a vantagem mecânica musculotendinosa para a primeira articulação metatarsofalângea (MPJ), particularmente durante a fase propulsora da marcha.3 na corrida, esportes da corte e outros esportes de alto impacto, as forças reativas ao solo de alto atuam sobre o primeiro MPJ. Juntos através da propulsão “push off” e “pivoting” pronatória do hallux, os sesamoids atuam ajudando a marcha e fornecendo força de flexão adicional., Pesquisas têm mostrado que forças três vezes o peso corporal passam através dos sesamóides durante a mudança de peso de um ciclo de marcha normal.4 forças São maior plantar para o sesamóide tibial. Isso explica porque o sesamóide tibial está envolvido em mais lesões do que o sesamóide fibular.
O fornecimento arterial é fundamental para o sesamóide e é importante em lesões sesamóides quando se trata de cura e potenciais resultados cirúrgicos. O suprimento de sangue surge da artéria plantar medial (25 por cento), do arco plantar (25 por cento) ou de ambas as fontes (50 por cento).,5,6 ambos os sesamóides recebem fornecimento de sangue de fontes proximais e plantar, mas são menos vascularizados distalmente.compreendendo a biomecânica dos sesamóides em casos de hallux abductovalgus, uma mudança lateral do sesamóide tibial ocorrerá, criando um cenário em que o sesamóide medial é suscetível ao aumento das forças plantar para a primeira cabeça metatarsal. Com o sesamóide tibial vulnerável a essas forças excessivas, pode ocorrer erosão subcondral e/ou fratura de estresse., Em casos de límito de hallux, com um primeiro raio plantarflexado semi-rígido ou rígido, não é incomum ver uma condição como sesamoidite ou lesão no aparelho sesamóide.
Enquanto weightbearing, o sesamoids estão localizados apenas ligeiramente posterior ao da cabeça do metatarso. Enquanto o MPJ dorsiflexes durante a marcha, os sesamoids são distraídos distalmente. Esta acção prevê a protecção da superfície plantar da primeira cabeça metatarsal enquanto actua como amortecedor contra as forças no aspecto medial do pé dianteiro., a mobilidade sesamóide é criticamente importante uma vez que a artrodese sesamóide pode prevenir a Hallux dorsiflexion.7 pode-se avaliar a mobilidade sesamóide carregando o primeiro raio enquanto apalpa o aparelho sesamóide e dorsiflexando o hallux. O aparelho sesamóide deve deslizar suavemente sobre a cabeça metatarsal. quando ocorre lesão sesamóide quando ocorre lesão nos sesamóides, os sintomas incluem movimento limitado e dor no dorsiflexion do primeiro MPJ., Radiografias de rotina com pontos de vista de comparação do pé contralateral muitas vezes pode determinar se há uma fratura real ou se é um sesamóide bipartido ou tripartido. Uma radiografia axial ou “sesamoidal” pode ajudar a determinar se há desvio dos sesamóides. Além disso, a radiografia também pode ajudar a identificar se o sesamóide tibial é mais plantígrado e, após a pesagem, se as forças de pé são maiores do que o normal. Outros estudos de investigação (ou seja, exames ósseos e tomografia computadorizada (TC)) podem ajudar a determinar se uma fractura está presente.,3
nos casos em que ocorreu lesão ou fractura e sesamóide se desenvolve, intervalo restrito de movimento do primeiro MPJ pode levar a um padrão de marcha compensado. O atleta pode compensar por uma fase anterior ou posterior propulsiva de hallux durante o “toe-off” para minimizar o dorsiflexion do hallux. Quando a dor implacável e as medidas conservadoras exaustivas falham, a excisão pós-cirúrgica do sesamóide pode deixar o hallux enfraquecido em relação ao plantarflexion ou comprar o terreno durante a fase de pé de marcha.,
A Closer Look At the Classification Of Injuries To the Sesamoid Apparatus
There are four categories involved with injury to the sesamoid apparatus. As lesões podem ser agudas por natureza, tais como fracturas por avulsão, ou do tipo crónico envolvendo stress repetitivo nos sesamóides, ou envolvendo as estruturas de suporte mediais ou laterais.Sesamoidite. Isto engloba a tendinite do alucis longus flexor no MPJ, bursite sesamóide, sinovite do MPJ, condromalácia e dolorosas sesamóides bi ou tripartite.,6 esta condição geralmente é devido a tensão repetitiva e compressão sobre o sesamóide, bem como o primeiro MPJ, em vez de uma lesão aguda. Esta lesão tipicamente ocorre no pé cavus, com um primeiro raio semi – Ou rígido plantarflexado, com límito halux funcional ou estrutural e quando há um alto grau de varus forefoot.fracturas de Stress do sesamóide. Estas fraturas de estresse ocorrem em corridas, esportes de corte e dança devido ao alto impacto e compressão. Estas fracturas são caracterizadas pela dor, que pode limitar o jogo ou o desempenho., Dor e inflamação a partir desta lesão pode ser grave o suficiente para limitar a capacidade de um jogador para competir.uma radiografia padrão, duas a três semanas após a lesão inicial, revelará uma fractura de stress no osso sesamóide. Quando há suspeita de uma fratura de estresse, pode não ser facilmente aparente em radiografias simples. Neste caso, pode ser necessário um exame ósseo, uma tomografia computadorizada e/ou, possivelmente, uma imagem de ressonância magnética (IRM).
um diagnóstico claro e uma gestão prudente precoce são essenciais com esta lesão específica., Na ausência de um diagnóstico preciso ou de um tratamento suficientemente agressivo, descobri que a fractura pode não continuar a cicatrizar completamente ou pode eventualmente progredir para uma união retardada aos quatro meses, fractura não sindical aos seis meses ou osteocondrose com possível Necrose avascular. O plano de tratamento pode exigir meses adicionais de imobilização ou descarga, bem como comunicação com o paciente sobre a adesão.o tratamento adequado inclui seis semanas de fundição abaixo do joelho, seguidas de outras seis semanas de proteção.,, um movimento de tornozelo controlado (CAM) bota walker, sapato cirúrgico ou sapato de corrida). O uso de ortoses prescritas, particularmente para o corredor, é necessário para dispersar a pressão da região do sesamóide, muitas vezes com uma extensão de Morton (pista de dança). O ortótico ajudará a prevenir lesões no sesamóide remanescente não ferido, bem como danos adicionais na superfície inferior da cabeça metatarsal. Contribuirá também para evitar compensações ao aspecto lateral do pé-de-pé e do pé-de-frente., Para além do descarregamento, outros medicamentos podem incluir o uso de estimulação óssea ou plasma rico em plaquetas para estimular a osteogénese.após ter esgotado todas as medidas conservadoras após um determinado período de tempo, a intervenção cirúrgica pode ser indicada com a excisão da fractura sem União sesamóide. A proteção intra-operatória das primeiras estruturas de suporte MPJ é essencial., Mais uma vez, o uso pós-operatório de ortotics é imperativo para fornecer o comprimento normal dos tendões flexor alucis longo e brevis, e ajudar na prevenção da formação de halux abductovalgus (após uma excisão sesamóide tibial).fractura sesamóide aguda. Esta fratura ocorre em dançarinos, jogadores de basquete, jogadores de voleibol e aqueles que jogam outros esportes em que o aumento da carga de uma altura cria compressão e estresse para o sesamoid. Pode-se reconhecer esta lesão em radiografias planas por causa das arestas claramente definidas dos fragmentos com os contornos sendo serrilhada.,8,9 adicionalmente, a evidência de um calo ósseo ou tentativa de cura em radiografias seriais é frequentemente visível. Estas fracturas são mais frequentes no sésamo tibial e têm um aspecto de compressão transversal. Uma ausência de achados radiográficos semelhantes em películas planas do membro contralateral é imperativo para definir a fratura aguda de estresse.10 nesta categoria, a fractura por avulsão é a mais comum, mas não é incomum ver fracturas que são amplamente deslocadas. A excisão cirúrgica é o remédio para fraturas que são amplamente deslocadas e não respondem aos cuidados conservadores.,dissecantes de osteocondrite. Esta condição pode ocorrer inicialmente após trauma ou após uma lesão por stress repetitivo e fractura por stress inicial. A causa mais comum desta lesão é o trauma. Em caso de trauma, ocorre ruptura vascular. Uma vez que há uma fratura no osso sesamóide, o suprimento sanguíneo é interrompido e muitas vezes pode levar a necrose avascular. Devido à perda de integridade e suporte funcional do sesamóide, a excisão cirúrgica é o remédio mais provável.condromalacia do sesamóide. Isto acontece como resultado de sinovite contínua., Quando ocorre sinovite crónica do primeiro MPJ, a fibrose irá desenvolver-se, circundando o aparelho sesamóide à cabeça metatarsal e à cápsula plantar. Isto levará a um” congelamento ” dos sesamóides. Consequentemente, os sesamoids não serão capazes de deslizar para trás e para a frente com movimento do tendão flexor. Como resultado, haverá uma menor amplitude de movimento da articulação, criando um límito hallux funcional e, eventualmente,um rigidus hallux. Isto pode, posteriormente, levar a um estreitamento do espaço articular e, em última análise, doença degenerativa das articulações.,o tratamento agressivo para o atleta pode incluir formação de gelo, imobilização, fisioterapia, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) tópicos e orais e uma prescrição ortótica com extensão de Morton. Estas modalidades podem ser bem sucedidas e ajudar a evitar a necessidade de intervenção cirúrgica. Ao empregar este plano de tratamento precoce e proativo, o atleta pode ser capaz de voltar à ação com sintomas limitados, restauração da marcha normal e poucas ou nenhumas sequelas.
pontos chave no dedo do pé do relvado nos atletas é uma lesão do tecido mole em torno do primeiro MPJ., A lesão é mais comum quando um pé fixo em equino experimenta uma carga axial. Geralmente ocorre quando o primeiro MPJ se estende além de seu alcance normal.um dedo do pé do relvado causará uma dor imediata, aguda e inchaço com um alcance limitado de movimento da articulação. O dedo do pé pode resultar numa lesão no tecido mole ligado ao sesamóide ou numa fractura do sesamóide. Às vezes, o atleta sente um “pop” no momento da lesão.,
O cenário típico, que ocorre muitas vezes no futebol lineman, envolve a fixação do pé dianteiro no chão com hiperextensão dorsiflexada do primeiro MPJ. Toe de relva ocorre mais frequentemente nos jogadores de futebol, mas pode ocorrer em atletas de outros esportes (basquete, futebol, rugby, tênis, lacrosse). Pesquisas têm mostrado que até 50% dos atletas com lesões nos dedos dos pés do turf terão sintomas persistentes após cinco anos. Isto pode resultar em possíveis sequelas a longo prazo, incluindo hallux rigidus, hallux valgus, Hallux cocked hallux e falha em recuperar a força de flexão., Isto geralmente correlaciona-se a uma lesão articular grave. Em última análise, isso vai prejudicar o desempenho do atleta e levar a uma compensação do pé dianteiro.a dureza da relva artificial é alegadamente um factor no aumento da incidência de lesões nos dedos da relva. Clanton e colegas mostraram que não houve nenhuma mudança significativa na incidência de lesões nos pés de relva documentadas nas diferentes superfícies artificiais entre 1980 e 1986.,8,10 Nigg e Segesser mostraram um aumento na incidência das primeiras lesões MPJ e correlacionaram isso com o aumento do atrito superficial inerente às superfícies artificiais.11 na década de 1990, uma superfície de terceira geração emergiu que era composta de fibras fibriladas menos densas que imitavam a grama natural devido à adição de um enchimento de borracha, partículas de areia ou ambos.num estudo de 80 jogadores profissionais de futebol, Rodeo e colegas de trabalho descobriram que 45 por cento sofreram uma lesão no pé do relvado.,12 Neste estudo, 83 por cento desses jogadores relataram que sua lesão inicial no dedo do pé da relva ocorreu em relva artificial e 85 por cento das lesões ocorreram secundárias a uma lesão de hiperextensão.os atletas preferem sapatos leves e flexíveis, que oferecem pouco suporte estrutural. Isso pode colocar o atleta competitivo em risco considerável de lesão por hiperextensão no primeiro MPJ, particularmente em superfícies de jogo mais duras. Pré-temporada screening dos atletas com uma avaliação biomecânica rápida e análise de marcha pode ajudar a prever quais jogadores podem estar em risco de sofrer uma lesão no dedo do pé do turf., Quando se trata de atletas com dorsiflexion restrito do primeiro MPJ e na articulação do tornozelo, os médicos devem enfatizar um sapato mais resistente e de suporte e uma prescrição ortótica para permitir uma propulsão melhorada e evitar lesões.
As chaves para a classificação das lesões dos pés do relvado
lesões de Grau 1 são as menos graves.13 estas lesões são tipicamente um pequeno Esticamento ou tensão sem comprometimento com as correias de tecidos moles. Clinicamente, um paciente com uma lesão de Grau 1 irá apresentar sensibilidade plantar ou medial localizada, edema ligeiro e sem equimose visível., O paciente será capaz de suportar o peso e há pouca mudança no intervalo de movimento ou força. Tipicamente, as radiografias serão normais e uma avaliação por ressonância magnética irá demonstrar uma integridade capsular intacta com edema ligeiro do tecido mole.as lesões de grau 2 são de gravidade mais moderada. Eles representam lágrimas parciais das estruturas capsuloligamentosas, na maioria das vezes os ligamentos falangeal sesamóide e MPJ. O ligamento colateral medial do MPJ é comumente envolvido., Clinicamente, os doentes apresentam sensibilidade mais difusa e intensa, bem como edema ligeiro a moderado com equimose na superfície plantar e medial do primeiro MPJ. Estas lesões têm normalmente diferentes níveis de incapacidade. Há uma faixa restrita de movimento do MPJ com dor intensa, e marcha antálgica com engrenagem de peso. Os sintomas são tipicamente progressivos. As radiografias podem parecer normais com os ossos sesamóides na posição normal. Uma ressonância magnética demonstra edema moderado dos tecidos moles que se estende através da placa plantar, indicando uma ruptura parcial da espessura.,
lesões de Grau 3 são o tipo mais grave de lesão no dedo do pé do relvado. Esta etapa descreve lesões agudas graves com ruptura plantar capsuloligamentosa ou os efeitos crônicos duradouros de uma lesão capsuloligamentosa. Clinicamente, os doentes apresentam sensibilidade grave e difusa. Há muitas vezes inchaço marcado acompanhado por equimose moderada a grave para o MPJ com uma lesão aguda. A dor é muitas vezes tão grave que os pacientes são incapazes de suportar o peso, o que é significativo para o atleta de alto desempenho., As radiografias podem demonstrar a migração proximal de sesamóides, fracturas de compressão, subluxação assimétrica lateral, medial ou dorsal, ou fragmentos de avulsão capsular ou avulsão capsular. Muitas vezes, a subluxação das articulações ou o desvio também podem ser aparentes em vista de tensão radiográfica. Em alguns casos, a deslocação do MPJ pode ocorrer.
uma ressonância magnética normalmente demonstrará uma ruptura completa da placa plantar, bem como quaisquer outras lesões associadas às estruturas capsuloligamentosas.11,13,14
revising The Non-Surgical Treatment Options
Immobilization., Colocar o pé num molde ou num molde amovível. Muletas podem impedir a colocação de peso no pé.medicamentos orais. Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, como o ibuprofeno, são muitas vezes úteis na redução da dor e inflamação.fisioterapia. O período de reabilitação após a imobilização às vezes inclui fisioterapia, tais como exercícios (amplitude de movimento, fortalecimento e condicionamento) e terapia de ultra-som.injecções de esteróides. Em alguns casos, pode-se injectar cortisona na articulação para reduzir a dor e inflamação. Plasma rico em plaquetas também pode ser útil.,dispositivos Ortóticos. Os médicos podem prescrever dispositivos ortóticos personalizados que se encaixam no sapato para o tratamento a longo prazo da sesamoidite para equilibrar a pressão colocada na bola do pé. estofamento, colagem ou gravação. Pode-se colocar uma almofada no sapato para amortecer a área inflamada sesamóide. Alternadamente, o clínico pode colar ou prender o dedo do pé em uma posição neutra com a colocação de uma almofada apenas proximal aos sesamoids para aliviar essa área de tensão.,
In Conclusion
sesamoid and turf toe injuries are significant athletic injuries that require proper diagnosis and early appropriate treatment, based on the severity of the injury. Muitas vezes mal diagnosticadas ou mal tratadas, estas lesões podem desenvolver sequelas como maluniões ou hallux rigidus estrutural. Várias novas opções de tratamento conservadoras estão disponíveis com o uso de estimulação óssea ou plasma rico em plaquetas. Correção biomecânica com ortoses funcionais e engrenagens adequadas pode fazer a diferença entre um atleta competindo no campo versus estar na linha lateral.,o Dr. Ross é Professor Associado no Baylor College of Medicine em Houston. Ele é um membro do American College of Foot and Ankle Surgeons, e um diplomata da American Board of Podiatric Surgery. O Dr. Ross é um ex-presidente da Academia Americana de Medicina Desportiva Podiátrica e membro da Faculdade Americana de Medicina Desportiva.,
Para ler mais, consulte o tópico “Como Para Tratar de Relva Lesões do pé” em setembro de 2008 edição da Podologia Hoje, “Por que Devemos Considerar Artroscópica de Tratamento Para O Cronicamente Doentes Sesamoid” em Março de 2014 problema, “Como Tratar Sesamoid Lesões Em Atletas”, em abril de 2004, problema ou o DPM Blog “o Tratamento de Um Possível Caso De Necrose Avascular De Um Sesamoid Osso”, no tinyurl.com/glub3ee .para uma experiência de leitura melhorada, confira a Podiatria hoje em seu iPad ou tablet Android.