de beoefenaar van de sportgeneeskunde is gefascineerd door de anatomie, fysiologie en pathologie van de sesamoide botten. We erkennen nu hun belang van sesamoïde botten in relatie tot functionele loop biomechanica (pathologie zoals hallux limitus); symptomen van pijn (post-overmatig gebruik of trauma); de specifieke sport waarin de atleet deelneemt (voetbal, voetbal, hardlopen, tennis en anderen); en het schoeisel atleten dragen.
De sesamoïde botten zijn geïsoleerde botten die in de flexorpees liggen., Deze botten hebben unieke anatomische kenmerken met de dorsale holte en de plantaire convexiteit. De tibiale sesamoïde is meestal groter en langer, en ligt meer distaal dan de kleinere, meer afgeronde fibulaire sesamoïde. Beide sesamoïden liggen plantair en binnen elke respectievelijke peesuitzetting van de mediale en laterale hoofden van de flexor hallucinis brevis-spier.1
De sesamoïden werken samen als een fulcrum om de toepassingshoek te vergroten en de efficiëntie van de flexor hallucinis longus-peesfunctie te verbeteren. Dit stabiliseert ook de hallux., De sesamoïden articuleren dorsaal met plantaire facetten op de eerste middenvoetskop. Deze concave facetten worden gescheiden door een crista of intersesamoid richel, die het mediale en laterale middenvoets facet scheidt. In één studie had 3 tot 10 procent van de geëvalueerde voeten een bipartiete of meerpartijige sesamoïde.2 de sesamoïden hebben gewrichtskraakbeen dat binnen de pees ligt en risico op letsel loopt. De sesamoïde biedt zowel bescherming als Schokabsorptie voor zowel het gewricht als de pees.,
bovendien verhogen de sesamoïden als katrol het musculotendineuze mechanische voordeel voor het eerste metatarsofalangeale gewricht (MPJ), met name tijdens de stuwende fase van de gang.3 bij hardlopen, court sports en andere high-impact sporten, de high ground reactieve krachten handelen op de eerste MPJ. Samen via de voortstuwing “push off” en pronatory “pivoting” van de hallux, de sesamoids handelen door te helpen gang en het verstrekken van extra flexor sterkte., Onderzoek heeft aangetoond dat krachten drie keer lichaamsgewicht passeren de sesamoïden tijdens de gewichtsverschuiving van een normale gangcyclus.4 krachten zijn groter plantair aan de tibiale sesamoïde. Dit verklaart waarom de tibiale sesamoïde betrokken is bij meer verwondingen dan de fibulaire sesamoïde.
de arteriële toevoer is essentieel voor de sesamoïde en is belangrijk bij sesamoïde verwondingen als het gaat om genezing en mogelijke chirurgische resultaten. De bloedtoevoer komt uit de mediale plantaire slagader( 25 procent), de plantaire boog (25 procent) of uit beide bronnen (50 procent).,5,6 beide sesamoïden ontvangen bloedtoevoer van proximale en plantaire bronnen, maar zijn minder vascularized distaal.
inzicht in de biomechanica van de Sesamoïden
in gevallen van hallux abdutovalgus zal een laterale verschuiving van de tibiale sesamoïde optreden, waardoor een scenario ontstaat waarin de mediale sesamoïde gevoelig is voor verhoogde krachten plantaire naar de eerste middenvoetskop. Met de tibiale sesamoïde kwetsbaar voor deze overmatige krachten, subchondrale erosie en / of stress fractuur kan optreden., In gevallen van hallux limitus, met een semi-rigide of rigide plantarflexed eerste straal, is het niet ongebruikelijk om een aandoening zoals sesamoiditis of letsel aan het sesamoïde apparaat te zien.
tijdens het gewichtheffen bevinden de sesamoïden zich net iets achter de middenvoetskop. Als de MPJ dorsiflexen tijdens het lopen, worden de sesamoïden distaal afgeleid. Deze actie voorziet in bescherming van het plantaire oppervlak van het eerste middenvoetskop en fungeert als schokdemper tegen krachten op het mediale aspect van de voorvoet.,
sesamoïde mobiliteit is van cruciaal belang omdat sesamoïde artrodese hallux dorsiflexion kan voorkomen.7 men kan sesamoid mobiliteit te evalueren door het laden van de eerste straal, terwijl palpating het sesamoid apparaat en dorsiflexing de hallux. Het sesamoïde apparaat moet soepel over de middenvoetskop glijden.
wanneer Sesamoïdletsel optreedt
Wanneer sesamoïdletsel optreedt, omvatten de symptomen beperkte beweging en pijn bij dorsiflexion van de eerste MPJ., Routinematige röntgenfoto ‘ s met vergelijkingsaanzichten van de contralaterale voet kunnen vaak bepalen of er een werkelijke breuk is of dat het een bipartiete of tripartiete sesamoïde is. Een axiale of” sesamoidal ” weergave radiograaf kan helpen bij het bepalen of er afwijking van de sesamoïden. Bovendien kan de röntgenfoto ook helpen bij het identificeren of de tibiale sesamoïde meer plantigrade is en, bij gewichtsbearing, als de staande krachten groter zijn dan normaal. Verdere onderzoeksstudies (bone scans en computertomografie (CT) scans) kunnen helpen bepalen of er een fractuur aanwezig is.,3
in gevallen waarin letsel of fractuur is opgetreden en zich sesamoïddisfunctie ontwikkelt, kan een beperkt bewegingsbereik van de eerste MPJ leiden tot een gecompenseerd looppatroon. De atleet kan compenseren door een eerdere of latere stuwende fase van hallux tijdens” teen-off ” om dorsiflexion van de hallux te minimaliseren. Wanneer niet aflatende pijn en uitputtende conservatieve maatregelen falen, kan postchirurgische excisie van de sesamoïde de hallux verzwakt verlaten met betrekking tot plantarflexion of de aankoop van de grond tijdens de toe-off fase van de gang.,
een nadere blik op de classificatie van letsels aan het Sesamoïdeapparaat
er zijn vier categorieën betrokken bij letsels aan het sesamoïdeapparaat. De verwondingen kunnen ofwel acuut van aard zijn, zoals avulsiebreuken, of van het chronische type waarbij repetitieve stress aan de sesamoïden, of waarbij de mediale of laterale ondersteunende structuren.
Sesamoïditis. Dit omvat tendinitis van de flexor hallucinis longus bij de MPJ, sesamoïde bursitis, synovitis van de MPJ, chondromalacia, en pijnlijke bi – of tripartiete sesamoïden.,6 deze voorwaarde is gewoonlijk toe te schrijven aan repetitieve spanning en compressie op de sesamoid evenals de eerste MPJ eerder dan een scherpe verwonding. Dit letsel treedt meestal op in de cavusvoet, met een plantarflexed semi-of rigide eerste straal, met functionele of structurele hallux limitus en wanneer er een hoge mate van varus voorvoet.
stressfracturen van de sesamoïde. Deze stressfracturen komen voor bij hardlopen, hofsporten en dansen als gevolg van hoge impact en compressie. Deze fracturen worden gekenmerkt door pijn, die het spel of de prestaties kan beperken., Pijn en ontsteking van deze blessure kan ernstig genoeg zijn om het vermogen van een speler om te concurreren te beperken.
een standaardradiografie twee tot drie weken na de eerste verwonding zal een stressfractuur aan het sesamoïde bot onthullen. Wanneer er een vermoeden is van een stressfractuur, kan dit niet gemakkelijk zichtbaar zijn op gewone filmfoto ‘ s. In dit geval kan een botscan, CT-scan en/of eventueel een beeld van magnetische resonantie (MRI) nodig zijn.
een duidelijke diagnose en een vroege conservatieve behandeling zijn essentieel met dit specifieke letsel., Bij gebrek aan een accurate diagnose of voldoende agressieve behandeling, heb ik vastgesteld dat de fractuur niet verder gaat naar volledige genezing of kan uiteindelijk overgaan tot een vertraagde vereniging na vier maanden, non-union fractuur na zes maanden of osteochondrose met mogelijke avasculaire necrose. Het behandelplan kan extra maanden van immobilisatie of ontlading vereisen, evenals communicatie met de patiënt over therapietrouw.
de juiste behandeling omvat zes weken gieten onder de knie, gevolgd door nog eens zes weken bescherming (d.w.z.,, een controlled ankle motion (CAM) walker laars, chirurgische schoen of hardloopschoen). Het gebruik van voorschriftorthesen, met name voor de loper, is noodzakelijk om de druk uit het gebied van de sesamoïde te verspreiden, vaak met een Morton ’s extensie (Dancer’ s pad). De orthese zal helpen voorkomen dat letsel aan de onbeschadigde resterende sesamoïde evenals verdere schade aan de onderzijde van het middenvoetskop. Het zal ook helpen bij het voorkomen van compensatie aan het laterale aspect van de achtervoet en voorvoet., Naast ontlading kunnen andere remedies het gebruik van botstimulatie of bloedplaatjesrijk plasma omvatten om de osteogenese te stimuleren.
na het uitputten van alle conservatieve maatregelen na een voorgeschreven periode, kan chirurgische interventie aangewezen zijn met de excisie van de sesamoïde non-union fractuur. Intraoperatieve bescherming van de eerste MPJ-ondersteuningsstructuren is essentieel., Nogmaals, het postoperatieve gebruik van orthesen is noodzakelijk om te zorgen voor een normale lengte van de flexor hallucinis longus en brevis pezen, en helpen bij het voorkomen van de vorming van hallux abductovalgus (na een tibiale sesamoïde excisie).
Acute sesamoïde fractuur. Deze breuk komt voor bij dansers, basketbalspelers, volleybalspelers en degenen die andere sporten spelen waarbij verhoogde belasting van een hoogte compressie en stress tot de sesamoïde creëert. Men kan deze verwonding herkennen op gewone röntgenfoto ‘ s vanwege de scherp gedefinieerde randen van de fragmenten met gekartelde contouren.,8,9 bovendien is vaak bewijs van een benige eelt of poging tot genezing op seriële röntgenfoto ‘ s zichtbaar. Deze fracturen komen vaker voor in de tibiale sesamoïde en hebben een dwarse compressie uiterlijk. Het ontbreken van vergelijkbare radiografische bevindingen in gewone films van de contralaterale ledemaat is noodzakelijk om de acute stressfractuur te definiëren.10 in deze categorie is de avulsiefractuur de meest voorkomende, maar het is niet ongebruikelijk om breuken te zien die op grote schaal worden verplaatst. Chirurgische excisie is de remedie voor fracturen die op grote schaal worden verplaatst en niet reageren op conservatieve zorg.,
Osteochondritis dissecans. Deze aandoening kan in eerste instantie optreden na trauma of na een repetitieve stress letsel en initiële stress fractuur. De meest voorkomende oorzaak van dit letsel is trauma. In het geval van trauma treedt vasculaire verstoring op. Zodra er een breuk aan het sesamoïde bot, de bloedtoevoer wordt onderbroken en kan vaak leiden tot avasculaire necrose. Vanwege het verlies van integriteit en functionele ondersteuning van de sesamoïde, is chirurgische excisie de meest waarschijnlijke remedie.
Chondromalacia van de sesamoïde. Dit gebeurt als gevolg van voortdurende synovitis., Wanneer chronische synovitis van de eerste MPJ optreedt, zal fibrose ontwikkelen, rond het sesamoïde apparaat aan de middenvoetskop en de plantaire capsule. Dit zal leiden tot een” bevriezing ” van de sesamoïden. Bijgevolg zullen de sesamoïden niet heen en weer kunnen glijden met beweging van de flexorpees. Als gevolg hiervan zal er een verminderd bewegingsbereik van het gewricht, het creëren van een functionele hallux limitus en uiteindelijk een hallux rigidus. Dit kan later tot een vernauwing van de gezamenlijke ruimte en uiteindelijk vroege degeneratieve gezamenlijke ziekte leiden.,
agressieve behandeling voor de atleet kan bestaan uit ijsvorming, immobilisatie, fysiotherapie, topische en orale niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘s) en een orthopedische behandeling op recept met een Morton’ s extension. Deze modaliteiten kunnen succesvol zijn en helpen voorkomen dat de noodzaak van chirurgische interventie. Door gebruik te maken van dit vroege en proactieve behandelplan, kan de atleet in staat zijn om terug te keren naar actie met beperkte symptomen, herstel van normale gang en weinig of geen gevolgen.
Key Pointers On Turf Toe bij atleten
Turf toe is een verwonding van het zachte weefsel rond de eerste MPJ., De blessure komt het meest voor wanneer een voet die is gefixeerd in equinus een axiale belasting ervaart. Het komt meestal voor wanneer de eerste MPJ zich buiten het normale bereik uitstrekt.
Een turf teen zal een onmiddellijke, scherpe pijn en zwelling veroorzaken met een beperkt bewegingsbereik van het gewricht. Turf teen kan leiden tot een letsel aan het zachte weefsel aan de sesamoïde of een breuk van de sesamoïde. Soms voelt de atleet een “pop” op het moment van blessure.,
het typische scenario, dat vaak voorkomt in voetballineman, omvat de fixatie van de voorvoet op de grond met dorsiflexte hyperextensie van de eerste MPJ. Turf teen komt het vaakst voor bij voetballers, maar het kan voorkomen bij atleten in andere sporten (basketbal, voetbal, rugby, tennis, lacrosse). Onderzoek heeft aangetoond dat maar liefst 50 procent van de atleten met turf teen verwondingen aanhoudende symptomen na vijf jaar zal hebben. Dit kan resulteren in mogelijke gevolgen op lange termijn, waaronder hallux rigidus, hallux valgus, gebogen hallux en het niet herwinnen van push-off sterkte., Dit correleert meestal met een ernstige gewrichtsverwonding. Uiteindelijk zal dit de prestaties van de atleet schaden en leiden tot compensatie van de voorvoet.
hoe speeloppervlakken invloed Turf teen incidentie
De hardheid van kunstgras is naar verluidt een factor in de toegenomen incidentie van turf teen verwondingen. Clanton en collega ‘ s toonden aan dat er tussen 1980 en 1986 geen significante verandering was in de incidentie van turf teen letsels gedocumenteerd op de verschillende kunstmatige oppervlakken.,8,10 Nigg en Segesser vertoonden een verhoogde incidentie van eerste MPJ-letsels en correleerden dit met de verhoogde oppervlakwrijving die inherent is aan kunstmatige oppervlakken.11 in de jaren 1990, een derde generatie oppervlak ontstond dat was samengesteld uit minder dichte fibrillated vezels die nauw nagebootst natuurgras als gevolg van de toevoeging van een “infill” van rubber, zanddeeltjes of beide.
in een studie onder 80 professionele voetballers, Rodeo en collega ‘ s bleek dat 45 procent ervaren Een turf teen blessure.,12 in deze studie, 83 procent van deze spelers gemeld hun eerste turf teen letsel opgetreden op kunstgras en 85 procent van de verwondingen opgetreden secundair aan een Hyperextension letsel.
sporters geven de voorkeur aan lichte, flexibele schoenen, die weinig structurele ondersteuning bieden. Dit kan de competitieve atleet op aanzienlijk risico voor Hyperextension letsel aan de eerste MPJ zetten, met name op harder spelen oppervlakken. Preseason screening van de atleten met een vluchtige biomechanische evaluatie en loop analyse kan helpen voorspellen welke spelers kunnen worden in gevaar voor het ervaren van een turf teen blessure., Als het gaat om atleten met beperkte dorsiflexion van de eerste MPJ en bij het enkelgewricht, moeten clinici een meer ondersteunende, stijvere schoen en een Recept orthese benadrukken om verbeterde voortstuwing mogelijk te maken en letsel te voorkomen.
sleutels voor de classificatie van Turf Toe letsels
graad 1 letsels zijn het minst ernstig.13 deze verwondingen zijn meestal een kleine rek of spanning zonder afbreuk te doen aan de weke delen beperkingen. Klinisch, zal een patiënt met een graad 1 verwonding met gelokaliseerde plantaire of mediale gevoeligheid, mild oedeem en geen zichtbare ecchymose presenteren., De patiënt zal in staat zijn om gewicht te dragen en er is weinig verandering in het bereik van de beweging of kracht. Typisch, röntgenfoto ‘ s zullen normaal zijn en een MRI-evaluatie zal een intacte capsulaire integriteit met milde weke delen oedeem aantonen.
graad 2 letsels zijn gematigder in ernst. Ze vertegenwoordigen gedeeltelijke tranen van de capsuloligamenteuze structuren, meestal de sesamoïde phalangeale en MPJ ligamenten. De mediale collaterale ligament van de MPJ is vaak betrokken., Klinisch, patiënten zullen presenteren met een meer diffuse en intense tederheid evenals mild tot matig oedeem met ecchymose op de plantaire en mediale oppervlak van de eerste MPJ. Deze verwondingen hebben meestal verschillende niveaus van invaliditeit. Er is beperkt bereik van de beweging van de MPJ met ernstige pijn, en antalgische gang met gewichtsbearing. Symptomen zijn meestal progressief. Röntgenfoto ‘ s kunnen normaal lijken met de sesamoïde botten liggen in de normale positie. Een MRI toont matig weke delen oedeem uit te breiden door de plantaire plaat, wat wijst op een gedeeltelijke dikte verstoring.,
Grade 3 blessures zijn het ernstigste type turf teen blessure. Deze fase beschrijft ernstige acute letsels met plantaire capsuloligamenteuze verstoring of de blijvende chronische effecten van een capsuloligamenteuze verwonding. Klinisch, zullen de patiënten met ernstige en diffuse gevoeligheid presenteren. Er is vaak duidelijke zwelling gepaard met matige tot ernstige ecchymose aan de MPJ met een acute verwonding. Pijn is vaak zo ernstig dat patiënten niet in staat zijn om gewicht te dragen, wat belangrijk is voor de atleet met hoge prestaties., Röntgenfoto ‘ s kunnen proximale migratie van sesamoïden, compressiefracturen, asymmetrische laterale, mediale of dorsale subluxatie, of capsulaire avulsiefragmenten of capsulaire Avulsie aantonen. Vaak, gezamenlijke subluxatie of afwijking kan ook duidelijk zijn op radiografische stress views. In sommige gevallen kan dislocatie van de MPJ optreden.
een MRI toont doorgaans een volledige verstoring van de plantaire plaat en alle andere gerelateerde verwondingen aan de capsuloligamenteuze structuren.11,13,14
herziening van de niet-chirurgische behandelingsopties
immobilisatie., Plaats de voet in een gegoten of uitneembare loopgiet. Krukken kunnen voorkomen dat het gewicht op de voet.
orale geneesmiddelen. Niet-steroidal anti-inflammatory drugs zoals ibuprofen zijn vaak nuttig in het verminderen van de pijn en ontsteking.
Fysiotherapie. De revalidatieperiode na immobilisatie omvat soms fysiotherapie, zoals oefeningen (bewegingsbereik, versterking en conditionering) en ultrasone therapie.
steroïdeninjecties. In sommige gevallen, kan men cortisone in het gewricht injecteren om pijn en ontsteking te verminderen. Bloedplaatjes rijk plasma kan ook nuttig zijn.,
orthopedische hulpmiddelen. Artsen kunnen aangepaste orthopedische apparaten die in de schoen passen voorschrijven voor langdurige behandeling van sesamoiditis om de druk op de bal van de voet in evenwicht te brengen.
opvulling, omsnoering of plakband. Men kan een pad in de schoen om het ontstoken sesamoïde gebied te kussen. Afwisselend, kan de arts tape of band de teen in een neutrale positie met de plaatsing van een pad net proximaal aan de sesamoïden om dat gebied van spanning te verlichten.,Sesamoïde-en turf-teenletsel zijn belangrijke Atletische letsels die een juiste diagnose en een vroege passende behandeling vereisen, gebaseerd op de ernst van het letsel. Vaak verkeerd gediagnosticeerd of onderbehandeld, kunnen deze verwondingen gevolgen zoals malunions of structurele hallux rigidus ontwikkelen. Verschillende nieuwe conservatieve behandelingsopties zijn beschikbaar met het gebruik van botstimulatie of bloedplaatjesrijk plasma. Biomechanische correctie met functionele orthesen en de juiste schoen gear kan het verschil maken tussen een atleet concurreren op het veld versus aan de zijlijn.,Dr. Ross is universitair hoofddocent aan het Baylor College Of Medicine in Houston. Hij is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons, en een diplomaat van de American Board Of Podiatric Surgery. Dr. Ross is een voormalig voorzitter van de American Academy of Podiatric Sports Medicine en een Fellow van de American College of Sports Medicine., voor meer informatie, zie ” How To Treat Turf Toe injury “in het September 2008 nummer van Podiatry Today,” Why We Should Consider Arthroscopic Treatment For the Chronically Diseased Sesamoid “in het maart 2014 nummer,” How To Treat Sesamoid injury In Athletes “in het April 2004 nummer of de DPM Blog” Treating A Possible Case Of avasculaire necrose Of a Sesamoid Bone ” op tinyurl.com/glub3ee .
voor een verbeterde leeservaring kunt u Podiatry Today op uw iPad of Android-tablet bekijken.