Le praticien en médecine du sport est fasciné par l’anatomie, la physiologie et la pathologie des os sésamoïdes. Nous reconnaissons maintenant leur importance des os sésamoïdes par rapport à la biomécanique fonctionnelle de la démarche (pathologie telle que l’hallux limite); les symptômes de la douleur (post-surutilisation ou traumatisme); le sport particulier auquel l’athlète participe (football, football, course à pied, tennis et autres); et les chaussures que les athlètes portent.
Les os sésamoïdes sont des os isolés qui se trouvent dans le tendon fléchisseur., Ces os ont des caractéristiques anatomiques uniques avec la concavité dorsale et la convexité plantaire. Le sésamoïde tibial est généralement plus grand et plus long, et se trouve plus distalement que le sésamoïde fibulaire plus petit et plus arrondi. Les deux sésamoïdes se trouvent plantaires et dans chaque expansion tendineuse respective des têtes médiale et latérale du muscle fléchisseur hallucis brevis.1
Les sésamoïdes agissent ensemble comme un point d’appui pour augmenter l’angle d’application et améliorer l’efficacité de la fonction du tendon fléchisseur hallucis longus. Cela stabilise également l’hallux., Les sésamoïdes s’articulent dorsalement avec des facettes plantaires sur la première tête métatarsienne. Ces facettes concaves sont séparées par une crête crista ou intersésamoïde, qui sépare la facette métatarsienne médiale et latérale. Dans une étude, 3 à 10 pour cent des pieds évalués avaient un sésamoïde bipartite ou multipartite.2 Les sésamoïdes ont un cartilage articulaire qui se trouve dans le tendon et est à risque de blessure. Le sésamoïde offre à la fois une protection et une absorption des chocs pour l’articulation et le tendon.,
De plus, en tant que poulie, les sésamoïdes augmentent l’avantage mécanique musculotendineux pour la première articulation métatarsophalangienne (MPJ), en particulier pendant la phase propulsive de la démarche.3 Dans la course à pied, les sports de cour et autres sports à fort impact, les forces réactives au sol agissent sur le premier MPJ. Ensemble via la propulsion » push off « et le” pivotement » pronatoire de l’hallux, les sésamoïdes agissent en aidant la démarche et en fournissant une force de flexion supplémentaire., La recherche a montré que les forces trois fois le poids corporel passent à travers les sésamoïdes pendant le changement de poids d’un cycle de marche normal.4 Forces sont plus plantaires que le sésamoïde tibial. Ceci explique pourquoi le sésamoïde tibial est impliqué dans plus de blessures que le sésamoïde fibulaire.
L’apport artériel est critique pour le sésamoïde et est important dans les blessures sésamoïdes en ce qui concerne la guérison et les résultats chirurgicaux potentiels. L’apport sanguin provient de l’artère plantaire médiale (25%), de l’arcade plantaire (25%) ou des deux sources (50%).,5,6 Les deux sésamoïdes reçoivent un apport sanguin de sources proximales et plantaires, mais sont moins vascularisés distalement.
Comprendre la Biomécanique Des Sésamoïdes
Dans les cas d’hallux abductovalgus, un déplacement latéral du sésamoïde tibial se produira, créant un scénario dans lequel le sésamoïde médial est sensible à une augmentation des forces plantaires à la première tête métatarsienne. Lorsque le sésamoïde tibial est vulnérable à ces forces excessives, une érosion sous-chondrale et/ou une fracture de stress peuvent survenir., Dans les cas d’hallux limitus, avec un premier rayon plantaire semi-rigide ou rigide, il n’est pas rare de voir une affection telle qu’une sésamoïdite ou une lésion de l’appareil sésamoïde.
Lors de la prise de poids, les sésamoïdes sont situés juste légèrement en arrière de la tête métatarsienne. Comme le MPJ dorsiflexe pendant la démarche, les sésamoïdes sont distraits distalement. Cette action permet de protéger la surface plantaire de la première tête métatarsienne tout en agissant comme un amortisseur contre les forces sur l’aspect médial de l’avant-pied.,
La mobilité sésamoïde est d’une importance cruciale car l’arthrodèse sésamoïde peut prévenir l’hallux dorsiflexion.7 On peut évaluer la mobilité sésamoïde en chargeant le premier rayon tout en palpant l’appareil sésamoïde et en dorsiflexant l’hallux. L’appareil sésamoïde doit glisser doucement sur la tête métatarsienne.
Lorsque la lésion sésamoïde se produit
Lorsque la lésion des sésamoïdes se produit, les symptômes incluent un mouvement limité et une douleur lors de la dorsiflexion du premier MPJ., Les radiographies de routine avec des vues comparatives du pied controlatéral peuvent souvent déterminer s’il y a une fracture réelle ou s’il s’agit d’un sésamoïde bipartite ou tripartite. Une radiographie axiale ou « sésamoïdale” peut aider à déterminer s’il y a déviation des sésamoïdes. En outre, la radiographie peut également aider à identifier si le sésamoïde tibial est plus plantigrade et, lors de la pesée, si les forces debout sont supérieures à la normale. D’autres études d’investigation (c.-à-d. scans osseux et tomodensitométrie) peuvent aider à déterminer si une fracture est présente.,3
Dans les cas où une blessure ou une fracture s’est produite et où un dysfonctionnement sésamoïde se développe, une amplitude de mouvement limitée du premier MPJ peut entraîner un schéma de démarche compensé. L’athlète peut compenser par une phase propulsive antérieure ou ultérieure de l’hallux pendant « l’orteil » pour minimiser la dorsiflexion de l’hallux. Lorsque la douleur implacable et les mesures conservatrices exhaustives échouent, l’excision post-chirurgicale du sésamoïde peut laisser l’hallux affaibli en ce qui concerne la flexion plantaire ou l’achat du sol pendant la phase de marche.,
Un Examen Plus Approfondi De La Classification Des Blessures À L’Appareil Sésamoïde
Il existe quatre catégories impliquées dans les blessures à l’appareil sésamoïde. Les blessures peuvent être de nature aiguë, telles que des fractures d’avulsion, ou du type chronique impliquant un stress répétitif aux sésamoïdes, ou impliquant les structures de soutien médiales ou latérales.
Sesamoiditis. Cela englobe la tendinite du fléchisseur hallucis longus au niveau de la MPJ, la bursite sésamoïde, la synovite de la MPJ, la chondromalacie et les sésamoïdes douloureux bi ou tripartites.,6 Cette condition est généralement due à un stress répétitif et à une compression sur le sésamoïde ainsi que sur le premier MPJ plutôt qu’à une blessure aiguë. Cette blessure se produit généralement dans le pied cavus, avec un premier rayon semi – ou rigide plantaireflexé, avec hallux limitus fonctionnel ou structurel et quand il y a un haut degré de varus de l’avant-pied.
Fractures de stress du sésamoïde. Ces fractures de stress se produisent dans la course, les sports de cour et la danse en raison de l’impact élevé et de la compression. Ces fractures sont caractérisées par la douleur, ce qui peut limiter le jeu ou la performance., La douleur et l’inflammation causées par cette blessure peuvent être suffisamment graves pour limiter la capacité d’un joueur à concourir.
Une radiographie standard deux à trois semaines après la blessure initiale révélera une fracture de stress à l’os sésamoïde. Lorsqu’il y a suspicion d’une fracture de stress, elle peut ne pas être facilement apparente sur les radiographies de film ordinaire. Dans ce cas, une analyse osseuse, une tomodensitométrie et/ou éventuellement une image par résonance magnétique (IRM) peuvent être nécessaires.
Un diagnostic clair et une prise en charge conservatrice précoce sont essentiels pour cette blessure particulière., En l’absence d’un diagnostic précis ou d’un traitement suffisamment agressif, j’ai constaté que la fracture peut ne pas poursuivre sa guérison complète ou peut éventuellement évoluer vers une union retardée à quatre mois, une fracture sans union à six mois ou une ostéochondrose avec nécrose avasculaire possible. Le plan de traitement peut nécessiter des mois supplémentaires d’immobilisation ou de déchargement ainsi qu’une communication avec le patient au sujet de l’observance.
Le traitement approprié comprend six semaines de coulée sous le genou suivies de six autres semaines de protection (c.-à-d.,, une botte de marcheur à mouvement de cheville contrôlé (CAM), une chaussure chirurgicale ou une chaussure de course). L’utilisation d’orthèses de prescription, en particulier pour le coureur, est nécessaire pour disperser la pression de la région du sésamoïde, souvent avec une extension de Morton (coussin de danseur). L’orthèse aidera à prévenir les blessures au sésamoïde restant non blessé ainsi que d’autres dommages à la surface inférieure de la tête métatarsienne. Cela aidera également à prévenir la compensation de l’aspect latéral de l’arrière-pied et de l’avant-pied., En plus du déchargement, d’autres remèdes peuvent inclure l’utilisation d’une stimulation osseuse ou d’un plasma riche en plaquettes afin de stimuler l’ostéogenèse.
Après avoir épuisé toutes les mesures conservatrices après une période de temps prescrite, une intervention chirurgicale peut être indiquée avec l’excision de la fracture non-union sésamoïde. La protection peropératoire des premières structures de support MPJ est essentielle., Encore une fois, l’utilisation postopératoire d’orthèses est impérative pour assurer la longueur normale des tendons fléchisseurs hallucis longus et brevis, et aider à prévenir la formation d’hallux abductovalgus (après une excision sésamoïde tibiale).
Fracture sésamoïde aiguë. Cette fracture se produit chez les danseurs, les joueurs de basket-ball, les joueurs de volley-ball et ceux qui pratiquent d’autres sports dans lesquels une charge accrue d’une hauteur crée une compression et un stress au sésamoïde. On peut reconnaître cette blessure sur des radiographies simples en raison des bords nettement définis des fragments dont les contours sont dentelés.,8,9 De plus, la preuve d’un callus osseux ou d’une tentative de guérison sur des radiographies en série est souvent visible. Ces fractures sont plus fréquentes dans le sésamoïde tibial et ont un aspect de compression transversale. L’absence de résultats radiographiques similaires dans les films lisses du membre controlatéral est impérative pour définir la fracture de stress aiguë.10 Dans cette catégorie, la fracture d’avulsion est la plus fréquente mais il n’est pas rare de voir des fractures largement déplacées. L’excision chirurgicale est le remède contre les fractures qui sont largement déplacées et ne répondent pas aux soins conservateurs.,
Ostéochondrite dissécane. Cette condition peut survenir initialement après un traumatisme ou après une blessure de stress répétitif et une fracture de stress initiale. La cause la plus fréquente de cette blessure est un traumatisme. En cas de traumatisme, une perturbation vasculaire se produit. Une fois qu’il y a une fracture de l’os sésamoïde, l’apport sanguin est interrompu et peut souvent entraîner une nécrose avasculaire. En raison de la perte d’intégrité et du soutien fonctionnel du sésamoïde, l’excision chirurgicale est le remède le plus probable.
Chondromalacie du sésamoïde. Cela se produit à la suite d’une synovite continue., Lorsque la synovite chronique du premier MPJ se produit, une fibrose se développera, entourant l’appareil sésamoïde jusqu’à la tête métatarsienne et la capsule plantaire. Cela conduira à un” gel » des sésamoïdes. Par conséquent, les sésamoïdes ne pourront pas glisser d’avant en arrière avec le mouvement du tendon fléchisseur. En conséquence, il y aura une amplitude de mouvement réduite de l’articulation, créant un hallux limite fonctionnel et éventuellement un hallux rigidus. Cela peut ensuite conduire à un rétrécissement de l’espace articulaire et, finalement, à une maladie articulaire dégénérative précoce.,
Le traitement agressif pour l’athlète peut inclure le givrage, l’immobilisation, la thérapie physique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques et oraux (AINS) et une orthèse d’ordonnance avec une extension de Morton. Ces modalités peuvent être couronnées de succès et aider à éviter la nécessité d’une intervention chirurgicale. En utilisant ce plan de traitement précoce et proactif, l’athlète peut être en mesure de revenir à l’action avec des symptômes limités, la restauration de la démarche normale et peu ou pas de séquelles.
Pointeurs clés Sur l’orteil de gazon Chez les athlètes
L’orteil de gazon est une blessure des tissus mous entourant le premier MPJ., La blessure est la plus fréquente lorsqu’un pied fixé dans l’équin subit une charge axiale. Il se produit généralement lorsque le premier MPJ s’étend au-delà de sa plage normale.
Un orteil de gazon provoquera une douleur et un gonflement immédiats et aigus avec une amplitude de mouvement limitée de l’articulation. L’orteil de gazon peut entraîner une blessure au tissu mou attaché au sésamoïde ou une fracture du sésamoïde. Parfois, l’athlète ressent un » pop » au moment de la blessure.,
Le scénario typique, qui se produit souvent chez le joueur de ligne de football, implique la fixation de l’avant-pied au sol avec une hyperextension dorsiflexée du premier MPJ. Turf toe se produit le plus souvent chez les joueurs de football, mais il peut se produire chez les athlètes dans d’autres sports (basket-ball, football, rugby, tennis, crosse). La recherche a montré que jusqu’à 50 pour cent des athlètes souffrant de blessures aux orteils du gazon auront des symptômes persistants après cinq ans. Cela peut entraîner des séquelles possibles à long terme, y compris l’hallux rigidus, l’hallux valgus, l’hallux armé et l’incapacité de retrouver la force de poussée., Cela correspond généralement à une blessure articulaire grave. En fin de compte, cela nuira aux performances de l’athlète et entraînera une compensation de l’avant-pied.
Comment les surfaces de jeu affectent l’incidence des orteils de gazon
La dureté du gazon artificiel serait un facteur dans l’incidence accrue des blessures aux orteils de gazon. Clanton et ses collègues ont montré qu’il n’y avait pas de changement significatif dans l’incidence des blessures aux orteils du gazon documentées sur les différentes surfaces artificielles entre 1980 et 1986.,8,10 Nigg et Segesser ont montré une incidence accrue des premières blessures MPJ et ont corrélé cela avec le frottement de surface accru inhérent aux surfaces artificielles.11 Dans les années 1990, une surface de troisième génération a émergé qui était composée de fibres fibrillées moins denses qui imitaient étroitement l’herbe naturelle en raison de l’ajout d’un remplissage de caoutchouc, de particules de sable ou des deux.
Dans une étude de 80 joueurs de football professionnels, Rodéo et collègues ont constaté que 45 pour cent ont subi une blessure à l’orteil de gazon.,12 Dans cette étude, 83 pour cent de ces joueurs ont déclaré que leur blessure initiale à l’orteil du gazon était survenue sur du gazon artificiel et 85 pour cent des blessures étaient secondaires à une blessure d’hyperextension.
Les athlètes préfèrent les chaussures légères et flexibles, qui offrent peu de soutien structurel. Cela peut exposer l’athlète de compétition à un risque considérable de blessure par hyperextension au premier MPJ, en particulier sur des surfaces de jeu plus difficiles. Le dépistage pré-saison des athlètes avec une évaluation biomécanique rapide et une analyse de la démarche peut aider à prédire quels joueurs peuvent être à risque de subir une blessure à l’orteil du gazon., En ce qui concerne les athlètes ayant une dorsiflexion limitée du premier MPJ et de l’articulation de la cheville, les cliniciens devraient mettre l’accent sur une chaussure plus solidaire et plus rigide et une orthèse de prescription pour permettre une propulsion améliorée et prévenir les blessures.
Clés De La Classification Des Blessures Aux Orteils Du Gazon
Les blessures de grade 1 sont les moins graves.13 Ces blessures sont généralement un étirement mineur ou une tension sans compromis sur les contraintes des tissus mous. Cliniquement, un patient présentant une blessure de grade 1 présentera une sensibilité plantaire ou médiale localisée, un œdème léger et aucune ecchymose visible., Le patient sera capable de supporter du poids et il y a peu de changement dans l’amplitude des mouvements ou de la force. En règle générale, les radiographies seront normales et une évaluation IRM démontrera une intégrité capsulaire intacte avec un léger œdème des tissus mous.
Les blessures de grade 2 sont de gravité plus modérée. Ils représentent des déchirures partielles des structures capsuloligamenteuses, le plus souvent les ligaments phalangiens sésamoïdes et MPJ. Le ligament collatéral médial du MPJ est couramment impliqué., Cliniquement, les patients présenteront une sensibilité plus diffuse et intense ainsi qu’un œdème léger à modéré avec ecchymose sur la surface plantaire et médiale du premier MPJ. Ces blessures ont généralement des niveaux d’invalidité variables. Il y a une amplitude de mouvement limitée du MPJ avec une douleur intense et une démarche antalgique avec port de poids. Les symptômes sont généralement progressifs. Les radiographies peuvent sembler normales avec les os sésamoïdes situés dans la position normale. Une IRM montre un œdème modéré des tissus mous s’étendant à travers la plaque plantaire, indiquant une perturbation partielle de l’épaisseur.,
Les blessures de grade 3 sont le type de blessure à l’orteil de gazon le plus grave. Cette étape décrit les lésions aiguës graves avec perturbation capsuloligamenteuse plantaire ou les effets chroniques durables d’une lésion capsuloligamenteuse. Cliniquement, les patients présenteront une sensibilité sévère et diffuse. Il y a souvent un gonflement marqué accompagné d’une ecchymose modérée à sévère au MPJ avec une blessure aiguë. La douleur est souvent si grave que les patients sont incapables de supporter le poids, ce qui est important pour l’athlète de haute performance., Les radiographies peuvent démontrer la migration proximale des sésamoïdes, des fractures de compression, une subluxation asymétrique latérale, médiale ou dorsale, ou des fragments d’avulsion capsulaire ou une avulsion capsulaire. Souvent, une subluxation ou une déviation articulaire peut également être apparente sur les vues de stress radiographique. Dans certains cas, une luxation du MPJ peut survenir.
Une IRM démontre généralement une perturbation complète de la plaque plantaire ainsi que toute autre blessure associée aux structures capsuloligamenteuses.11,13,14
Examen Des Options De Traitement Non Chirurgical
Immobilisation., Placez le pied dans un moulage ou un moulage de marche amovible. Les béquilles peuvent empêcher de placer du poids sur le pied.
médicaments par voie Orale. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’ibuprofène sont souvent utiles pour réduire la douleur et l’inflammation.
la thérapie Physique. La période de réadaptation suivant l’immobilisation comprend parfois une thérapie physique, telle que des exercices (amplitude des mouvements, renforcement et conditionnement) et une thérapie par ultrasons.
des injections de Stéroïdes. Dans certains cas, on peut injecter de la cortisone dans l’articulation pour réduire la douleur et l’inflammation. Plasma riche en plaquettes peut également être utile.,
Orthèses. Les cliniciens peuvent prescrire des orthèses personnalisées qui s’insèrent dans la chaussure pour le traitement à long terme de la sésamoïdite afin d’équilibrer la pression exercée sur la balle du pied.
Rembourrage, cerclage ou d’enregistrement. On peut placer un coussin dans la chaussure pour amortir la zone sésamoïde enflammée. Alternativement, le clinicien peut scotcher ou attacher l’orteil dans une position neutre avec le placement d’un coussin juste proximal aux sésamoïdes pour soulager cette zone de tension.,
En conclusion
Les blessures aux sésamoïdes et aux orteils du gazon sont des blessures sportives importantes qui nécessitent un diagnostic approprié et un traitement approprié précoce, en fonction de la gravité de la blessure. Souvent mal diagnostiquées ou sous-traitées, ces blessures peuvent développer des séquelles telles que des malunions ou un hallux rigidus structurel. Diverses nouvelles options de traitement conservateur sont disponibles avec l’utilisation de la stimulation osseuse ou du plasma riche en plaquettes. La correction biomécanique avec des orthèses fonctionnelles et un équipement de chaussure approprié peut faire la différence entre un athlète en compétition sur le terrain et sur la ligne de touche.,
Le Dr Ross est professeur agrégé au Baylor College of Medicine à Houston. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et diplomate de l’American Board of Podiatric Surgery. Le Dr Ross est ancien président de l’American Academy of Podiatric Sports Medicine et membre de l’American College of Sports Medicine.,
Pour en savoir plus, voir « Comment Traiter Les Blessures Aux Orteils Du Gazon » dans le numéro de Septembre 2008 de Podiatry Today, « Pourquoi Devrions-Nous Envisager Un Traitement Arthroscopique Pour Le Sésamoïde Chronique » dans le numéro De Mars 2014, « Comment Traiter Les Blessures Sésamoïdes Chez Les Athlètes » dans le Numéro D’Avril 2004 ou le Blog DPM » Traiter Un tinyurl.com/glub3ee .
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