de Așteptare și de Așteptare Modalitățile
Mediastinale metastaze ganglionare sunt prezente în aproape jumătate din toți pacienții cu NSCLC. Stadializarea exactă a NSCLC este crucială în determinarea opțiunilor de tratament, deoarece detectarea metastazelor ganglionilor limfatici mediastinali preoperator are implicații terapeutice. În absența metastazelor îndepărtate, documentarea metastazelor mediastinale este probabil cel mai frecvent factor de descurajare pentru vindecare.15-26 sistemul de stadializare a TNM utilizat pentru cancerul pulmonar (vezi caseta 31.,1) desemnează ganglionii limfatici ipsilaterali peribronhiali, intrapulmonari sau ipsilaterali hilari ca boală N1 și implicarea ganglionilor limfatici ipsilaterali mediastinali și subcarinali ca boală N2. Deși boala N2 este potențial rezecabilă, majoritatea pacienților cu boală N2 primesc tratament multimodal. Implicarea ganglionului limfatic Contralateral al ganglionilor mediastinali sau hilari sau fie ipsilateral, fie contralateral scalen sau ganglioni limfatici supraclaviculari este desemnată boala N3, care exclude rezecția (tabelul 31.1 și Fig. 31.1 și a se vedea caseta 31.1).,12-14,26,27
Diverse tehnici sunt în prezent disponibile pentru a diagnostica și stadiul de cancer pulmonar, inclusiv simplă radiografie, tomografie computerizata (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), tomografia cu emisie de pozitroni (PET), endobronsica ultrasunete (EBUS), și EUS. Scanarea CT a pieptului este standardul actual prin care este detectată limfadenopatia mediastinală. În general, ganglionii limfatici mai mari sau egali cu 1 cm la scanarea CT toracică sunt considerați anormali. O revizuire a studiilor publicate anterior relevă o precizie a stadializării CT a mediastinului de 52% până la 88%.,28-38 această variație a fost atribuită gamei largi de corelare a mărimii ganglionilor limfatici cu prezența implicării maligne. Deși tendința generală este creșterea riscului de metastaze corelând cu creșterea dimensiunii ganglionilor limfatici, dimensiunea ganglionilor limfatici nu este un criteriu precis pentru evaluarea riscului. Problemele asociate cu dimensiunea ca criteriu includ incapacitatea de a diferenția ganglionii limfatici inflamatori sau reactivi de implicarea malignă., Într-un studiu, 37% din ganglionii limfatici mediastinali care au variat în mărime de la 2 la 4 cm au fost benigne,38 și 40% din nodurile lărgite dintr-o altă serie nu au fost canceroase.39 în mod similar, ganglionii limfatici de dimensiuni normale pot conține focare de cancer. McKenna și colegii40 nu au găsit nicio corelație între prezența metastazelor nodale mediastinale și dimensiunea nodală. Metastazele pot fi găsite în 21% din nodurile de dimensiuni normale.41
RMN poate fi ușor superioară CT în detectarea bolii mediastinale, 42 și PET sa dovedit a fi superioară CT pentru stadializarea mediastinului.,43,44 PET nu se bazează pe un cutoff arbitrar de dimensiune pentru a diagnostica nodurile maligne, dar detectează rata glicolitică crescută în tumorile active metabolic. Într-o meta-analiză, PET a avut o sensibilitate de 79% și o specificitate de 91% comparativ cu CT, care a avut sensibilitate și specificitate de 60% și 77%, pentru detectarea bolii mediastinale.43 într-o altă meta-analiză realizată de Toloza și colegii săi,44 au fost comparate caracteristicile de performanță ale CT, PET și EUS pentru stadializarea mediastinului în NSCLC., PET a fost mai precis decât CT sau EUS pentru detectarea metastazelor mediastinale cu o sensibilitate de 84% și o specificitate de 89% pentru PET comparativ cu CT (sensibilitate 57% și specificitate 82%) și EUS (sensibilitate 78% și specificitate 71%). Cu toate acestea, PET este limitat pentru leziuni mici (≤1 cm), are rezultate fals negative în tumorile cu activitate metabolică scăzută și are rezultate fals pozitive în leziuni benigne, cum ar fi boala granulomatoasă., Deși PET are o sensibilitate relativ ridicată, datorită importanței și implicațiilor stadializării, specificitatea este încă prea scăzută, iar stadializarea patologică este încă în general căutată.45-47
Fritscher-Corbii și associates48 efectuat un studiu prospectiv comparativ CT, PET, și EUS pentru detectarea metastatică a ganglionilor limfatici metastaze la pacienții cu cancer pulmonar fiind considerat ca agent de rezecție., După evaluarea bronhoscopică, CT, PET și EUS au fost efectuate pentru a evalua implicarea potențială mediastinală cu biopsie bronhoscopică și cancer pulmonar dovedit citologic (n = 25) sau suspectat radiologic (n = 8) înainte de operație. Histologia chirurgicală a fost utilizată ca „standard de aur” și a relevat NSCLC la 30 de pacienți, tumora neuroendocrină la 1 pacient și boala benignă la 2 pacienți. Cu privire la predicția corectă a ganglionilor limfatici mediastinale etapă, sensibilitatea CT, PET, și UE au fost de 57%, 73% și 94%; specificitatea au fost de 74%, 83% și 71%; și precizie au fost de 67%, 79% și 82%., Rezultatele PET ar putea fi îmbunătățite atunci când sunt combinate cu CT (sensibilitate 81%, specificitate 94%, precizie 88%). Specificitatea EUS (71%) a fost îmbunătățită la 100% prin citologie cu aspirație cu ac fin (FNA). Autorii au concluzionat că nici o singură metodă imagistică nu a fost concludentă în evaluarea potențialei implicări mediastinale. Ei au sugerat, de asemenea, că CT poate fi necesar pentru a evalua Regiunea pretraheală și restul toracelui și că PET poate fi valoros pentru detectarea metastazelor îndepărtate.,ori de câte ori se observă ganglioni limfatici măriți în mediastin la scanarea CT toracică, practica standard este de a efectua o biopsie a ganglionilor limfatici pentru o stadializare mai precisă. Metodele tradiționale pentru efectuarea unei biopsii a ganglionilor limfatici sunt prin CT sau bronhoscopie sau ambele. Bronhoscopia cu FNA este frecvent utilizată pentru a evalua ganglionii limfatici paratraheali, hilari și subcarinali suspectați pe CT.49-52 rolul bronhoscopiei în diagnosticul și stadializarea NSCLC este bine stabilit și are o sensibilitate de aproximativ 60%.,53-59 Bronhoscopia nu poate accesa fereastra aortopulmonară sau nodurile mediastinale inferioare. Biopsia ghidată de CT a mediastinului este limitată de structurile vasculare și osoase suprapuse. Atunci când starea ganglionilor limfatici nu este determinată cu CT sau bronhoscopie sau ambele, mediastinoscopia și, în unele cazuri, toracotomia limitată sunt efectuate pentru a clarifica stadiul bolii.37,60-62 cu toate acestea, aceste proceduri sunt mai invazive și necesită anestezie generală și recuperare în spitalizare, crescând timpul, costul și riscul procesului de stadializare.63