Iscenesættelse og Iscenesættelse Modaliteter
Mediastinale lymfeknuder metastaser er til stede i næsten halvdelen af alle patienter med NSCLC. Nøjagtig iscenesættelse af NSCLC er afgørende for at bestemme behandlingsmuligheder, fordi påvisning af mediastinal lymfeknudemetastase preoperativt har terapeutiske konsekvenser. I mangel af fjern metastase er dokumentationen af mediastinal metastase sandsynligvis den mest almindelige afskrækkende middel til at helbrede.15-26 det TNM-mellemstationssystem, der anvendes til lungekræft (Se boks 31.,1) angiver ipsilateral peribronchial, intrapulmonary, eller ipsilateral hilar lymfeknuder som N1 sygdom og ipsilateral mediastinale og subcarinal lymfeknude involvering som N2 sygdom. Selvom N2-sygdom potentielt kan resekteres, modtager de fleste patienter med N2-sygdom multimodalitetsbehandling. Kontralateral lymfeknude involvering af mediastinale eller hilar knuder eller enten ipsilateral eller kontralateral scalen eller supraclavicular lymfeknuder betegnes N3 sygdom, som udelukker resektion (tabel 31.1 og Fig. 31.1, og se rubrik 31.1).,12-14,26, 27
forskellige teknikker er i øjeblikket tilgængelige til diagnosticering og fase lungekræft, herunder almindelig radiografi, computertomografi (CT), magnetisk resonansafbildning (MRI), positronemissionstomografi (PET), endobronchial ultralyd (EBUS) og EUS. CT-scanning af brystet er den nuværende standard, hvormed mediastinal lymfadenopati detekteres. Generelt betragtes lymfeknuder, der er større end eller lig med 1 cm på CT-scanning i brystet, som unormale. En gennemgang af tidligere offentliggjorte undersøgelser afslører en nøjagtighed af CT-iscenesættelse af mediastinum på 52% Til 88%.,28-38 denne variation er blevet tilskrevet den brede vifte af korrelation af lymfeknudestørrelse til tilstedeværelsen af ondartet involvering. Selvom den generelle tendens er øget risiko for metastase, der korrelerer med stigende lymfeknudestørrelse, er lymfeknudestørrelse ikke et nøjagtigt kriterium til vurdering af risiko. Problemer forbundet med størrelse som kriterium inkluderer manglende evne til at differentiere inflammatoriske eller reaktive lymfeknuder fra ondartet involvering., I en undersøgelse var 37% af mediastinale lymfeknuder, der varierede i størrelse fra 2 til 4 cm,godartede, 38 og 40% af forstørrede knuder i en anden serie var ikke kræft.39 tilsvarende kan lymfeknuder i normal størrelse indeholde kræftfokus. McKenna og kolleger40 fandt ingen sammenhæng mellem forekomsten af mediastinale nodalmetastaser og nodal størrelse. Metastaser kan findes i 21% af knudepunkter i normal størrelse.41
MR kan være lidt bedre end CT til påvisning af mediastinale sygdomme,42 og PET har vist sig at være bedre end CT til stadieinddeling til mediastinum.,43,44 PET er ikke afhængig af en vilkårlig afskæring af størrelse for at diagnosticere ondartede knuder, men registrerer den øgede glycolytiske hastighed i metabolisk aktive tumorer. I en metaanalyse havde PET en følsomhed på 79% og en specificitet på 91% sammenlignet med CT, som havde følsomhed og specificitet på 60% og 77% til påvisning af mediastinal sygdom.43 i en anden metaanalyse af Tolo .a og kolleger blev 44 præstationsegenskaberne for CT,PET og EUS til iscenesættelse af mediastinum i NSCLC sammenlignet., PET var mere præcis end CT eller EUS for at opdage mediastinale metastaser med en følsomhed på 84% og en specificitet på 89% for PET sammenlignet med CT (følsomhed 57% og specificitet 82%) og eu ‘ s (sensitivitet på 78% og en specificitet 71%). PET er imidlertid begrænset til små læsioner (1 1 cm), har falsk-negative resultater i tumorer med lav metabolisk aktivitet og har falsk-positive resultater i godartede læsioner såsom granulomatøs sygdom., Selvom PET har en relativt høj følsomhed, på grund af betydningen og implikationerne af iscenesættelse, specificitet er stadig for lav, og patologisk iscenesættelse søges stadig generelt.45-47
Fritscher-Ravens og associates48 udført en prospektiv sammenligning af CT, PET, og eu ‘ s til påvisning af metastatiske lymfeknuder metastaser hos patienter med lungekræft, der anses for operative resektion., Efter bronkoskopisk evaluering blev CT, PET og EUS udført for at evaluere potentiel mediastinal involvering med bronkoskopisk biopsi og cytologi–bevist (n = 25) eller radiologisk mistænkt (n = 8) lungekræft før operation. Kirurgisk histologi blev anvendt som” guldstandard ” og afslørede NSCLC hos 30 patienter, neuroendokrin tumor hos 1 patient og godartet sygdom hos 2 patienter. Med hensyn til den korrekte forudsigelse af mediastinale lymfeknuder stadie, de følelser af CT, PET, og eu ‘ s var 57%, 73% og 94%; særlige forhold var 74%, 83% og 71%, og nøjagtighed var 67%, 79% og 82%., Resultater af PET kunne forbedres, når de kombineres med CT (følsomhed 81%, specificitet 94%, nøjagtighed 88%). Specificiteten af EUS (71%) blev forbedret til 100% ved fin nål aspiration (Fna) cytologi. Forfatterne konkluderede, at ingen enkelt billeddannelsesmetode alene var afgørende for vurderingen af potentiel mediastinal involvering. De foreslog også, at CT kan være nødvendig for at evaluere pretracheal regionen og resten af Thora .en, og at PET kan være værdifuldt til at detektere fjerne metastaser.,
Når forstørrede lymfeknuder ses i mediastinum på CT-scanning i brystet, er standardpraksis at udføre en lymfeknudebiopsi for mere præcis iscenesættelse. De traditionelle metoder til udførelse af en lymfeknudebiopsi er via CT eller bronkoskopi eller begge dele. Bronkoskopi med FNA bruges ofte til at evaluere mistænkelige paratracheale, hilar og subkarinale lymfeknuder set på CT.49-52 bronkoskopiens rolle i diagnosen og iscenesættelsen af NSCLC er veletableret og har en følsomhed på cirka 60%.,53-59 bronkoskopi er imidlertid ikke i stand til at få adgang til det aortopulmonale vindue eller de underordnede mediastinale knuder. CT-styret biopsi af mediastinum er begrænset af overliggende vaskulære og benede strukturer. Når lymfeknudestatus ikke bestemmes med CT eller bronkoskopi eller begge dele, udføres mediastinoskopi og i nogle tilfælde begrænset thoracotomi for at afklare sygdomsstadiet.37,60-62 disse procedurer er imidlertid mere invasive og kræver generel anæstesi og bedring af patienter, hvilket øger tiden, omkostningerne og risikoen for iscenesættelsesprocessen.63