Staging och Staging modaliteter
mediastinala lymfkörtelmetastaser förekommer hos nästan hälften av alla patienter med NSCLC. Noggrann iscensättning av NSCLC är avgörande för att bestämma behandlingsalternativ eftersom detekteringen av mediastinal lymfkörtelmetastas preoperativt har terapeutiska konsekvenser. I avsaknad av avlägsen metastasering är dokumentationen av mediastinal metastasering förmodligen den vanligaste avskräckningen för att bota.15-26 det TNM-system som används för lungcancer (se ruta 31.,1) betecknar ipsilateral peribronchial, intrapulmonell eller ipsilateral hilar lymfkörtlar som N1-sjukdom och ipsilateral mediastinal och subkarinal lymfkörtel involvering som N2-sjukdom. Även om N2-sjukdomen är potentiellt resekterbar, får de flesta patienter med N2-sjukdom multimodalitetsbehandling. Kontralateral lymfkörtel inblandning av mediastinala eller hilar noder eller antingen ipsilateral eller kontralateral scalen eller supraklavikulära lymfkörtlar betecknas N3 sjukdom, som utesluter resektion (tabell 31.1 och Fig. 31.1, och se fält 31.1).,12-14, 26, 27
olika tekniker är för närvarande tillgängliga för att diagnostisera och stadium lungcancer, inklusive vanlig radiografi, datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MRT), positron emission tomography (PET), endobronchial ultraljud (EBUS), och EUS. Datortomografi av bröstkorgen är den nuvarande standarden som mediastinal lymfadenopati upptäcks. I allmänhet, lymfkörtlar större än eller lika med 1 cm på bröstet datortomografi anses onormala. En översyn av tidigare publicerade studier avslöjar en noggrannhet av CT-staging av mediastinum på 52% till 88%.,28-38 denna variation har tillskrivits det breda intervallet av korrelation av lymfkörtelstorlek till förekomsten av malignt engagemang. Även om den allmänna trenden är ökad risk för metastaser som korrelerar med ökad lymfkörtelstorlek, är lymfkörtelstorleken inte ett korrekt kriterium för att bedöma risken. Problem i samband med storlek som kriterium innefattar oförmåga att skilja inflammatoriska eller reaktiva lymfkörtlar från malignt engagemang., I en studie var 37% av mediastinala lymfkörtlar som varierade i storlek från 2 till 4 cm godartade, 38 och 40% av förstorade noder i en annan serie var inte cancerösa.39 på samma sätt kan normala lymfkörtlar innehålla foci av cancer. McKenna och kollegor40 fann ingen korrelation mellan närvaron av mediastinala nodala metastaser och nodalstorlek. Metastaser kan hittas i 21% av normala noder.41
MRT kan vara något överlägsen CT vid detektering av mediastinal sjukdom, 42 och PET har visat sig vara överlägsen CT för iscensättning för mediastinum.,43,44 PET är inte beroende av en godtycklig cutoff av storlek för att diagnostisera maligna noder men detekterar den ökade glykolytiska hastigheten i metaboliskt aktiva tumörer. I en metaanalys hade PET en känslighet på 79% och en specificitet på 91% jämfört med CT, som hade känslighet och specificitet på 60% och 77%, för detektering av mediastinal sjukdom.43 i en annan metaanalys av Toloza och kollegor jämfördes 44 prestationsegenskaperna hos CT,PET och EUS för iscensättning av mediastinum i NSCLC., PET var mer exakt än CT eller EUS för att detektera mediastinala metastaser med en känslighet på 84% och en specificitet på 89% för PET jämfört med CT (känslighet 57% och specificitet 82%) och EUS (känslighet 78% och specificitet 71%). PET är dock begränsat för små lesioner (≤1 cm), har falskt negativa resultat i tumörer med låg metabolisk aktivitet och har falskt positiva resultat i godartade lesioner som granulomatös sjukdom., Även om PET har en relativt hög känslighet, på grund av betydelsen och konsekvenserna av iscensättning, specificitet är fortfarande för låg, och patologisk iscensättning är fortfarande i allmänhet eftersträvas.45-47
Fritscher-Ravens och associerade48 utförde en prospektiv jämförelse av CT, PET och EUS för detektering av metastatiska lymfkörtlar metastaser hos patienter med lungcancer som övervägdes för operativ resektion., Efter bronkoskopisk utvärdering utfördes CT, PET och EUS för att utvärdera potentiellt mediastinalt engagemang med bronkoskopisk biopsi och cytologibevisad (n = 25) eller radiologiskt misstänkt (n = 8) lungcancer före operation. Kirurgisk histologi användes som ”gold standard” och avslöjade NSCLC hos 30 patienter, neuroendokrin tumör i 1 patient och godartad sjukdom hos 2 patienter. När det gäller den korrekta förutsägelsen av mediastinal lymfkörtelstadiet var känsligheten hos CT, PET och EUS 57%, 73% och 94%. särdragen var 74%, 83% och 71%; och noggrannheten var 67%, 79% och 82%., Resultaten av PET kan förbättras i kombination med CT (känslighet 81%, specificitet 94%, noggrannhet 88%). Specificiteten hos EUS (71%) förbättrades till 100% genom fin nål aspiration (Fna) cytologi. Författarna drog slutsatsen att ingen enskild avbildningsmetod ensam var avgörande för att utvärdera potentiellt mediastinalt engagemang. De föreslog också att CT kan vara nödvändigt för att utvärdera pretrachealregionen och resten av bröstkorgen och att PET kan vara värdefullt för att upptäcka avlägsna metastaser.,
när förstorade lymfkörtlar ses i mediastinum på bröstet datortomografi, standard praxis är att utföra en lymfkörtel biopsi för mer exakt iscensättning. De traditionella metoderna för att utföra en lymfkörtelbiopsi är via CT eller bronkoskopi eller båda. Bronkoskopi med Fna används ofta för att utvärdera misstänkta paratracheal, hilar och subkarinala lymfkörtlar som ses på CT.49-52 rollen av bronkoskopi vid diagnos och iscensättning av NSCLC är väl etablerad och har en känslighet på cirka 60%.,53-59 bronkoskopi kan emellertid inte komma åt aortopulmonala fönstret eller de sämre mediastinala noderna. Ct-guidad biopsi av mediastinum begränsas av överliggande vaskulära och beniga strukturer. När lymfkörtelstatus inte bestäms med CT eller bronkoskopi eller båda utförs mediastinoskopi och i vissa fall begränsad torakotomi för att klargöra sjukdomsstadiet.37,60-62 dessa förfaranden är emellertid mer invasiva och kräver allmänbedövning och inpatientåtervinning, vilket ökar tiden, kostnaden och risken för stagingsprocessen.63