Stadification et modalités de stadification
Les métastases ganglionnaires médiastinales sont présentes chez près de la moitié des patients atteints de CPNPC. Une stadification précise du CPNPC est cruciale pour déterminer les options de traitement, car la détection de métastases ganglionnaires médiastinales préopératoires a des implications thérapeutiques. En l’absence de métastases à distance, la documentation des métastases médiastinales est probablement le moyen de dissuasion le plus courant pour guérir.15-26 Le système de stadification TNM utilisé pour le cancer du poumon (voir Encadré 31.,1) désigne les ganglions lymphatiques péribronchiques, intrapulmonaires ou hilaires ipsilatéraux comme maladie N1 et l’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux et sous-carinaux ipsilatéraux comme maladie N2. Bien que la maladie N2 soit potentiellement résécable, la plupart des patients atteints de la maladie N2 reçoivent un traitement multimodalité. L’atteinte ganglionnaire controlatérale des ganglions médiastinaux ou hilaires ou du scalène ipsilatéral ou controlatéral ou des ganglions lymphatiques supraclaviculaires est désignée maladie N3, ce qui empêche la résection (tableau 31.1 et Fig. 31.1, et voir Encadré 31.1).,12-14, 26, 27
Diverses techniques sont actuellement disponibles pour diagnostiquer et dépister le cancer du poumon, y compris la radiographie simple, la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomographie par émission de positons (TEP), l’échographie endobronchique (EBUS) et l’EUS. La tomodensitométrie de la poitrine est la norme actuelle par laquelle la lymphadénopathie médiastinale est détectée. Généralement, les ganglions lymphatiques supérieurs ou égaux à 1 cm au scanner thoracique sont considérés comme anormaux. Une revue des études précédemment publiées révèle une précision de stadification CT du médiastin de 52% à 88%.,28-38 Cette variation a été attribuée au large éventail de corrélation entre la taille des ganglions lymphatiques et la présence d’une atteinte maligne. Bien que la tendance générale soit une augmentation du risque de métastases en corrélation avec l’augmentation de la taille des ganglions lymphatiques, la taille des ganglions lymphatiques n’est pas un critère précis pour évaluer le risque. Les problèmes associés à la taille en tant que critère comprennent l’incapacité de différencier les ganglions lymphatiques inflammatoires ou réactifs de l’atteinte maligne., Dans une étude, 37% des ganglions lymphatiques médiastinaux dont la taille variait de 2 à 4 cm étaient bénins,38 et 40% des ganglions hypertrophiés d’une autre série n’étaient pas cancéreux.39 De même, les ganglions lymphatiques de taille normale peuvent contenir des foyers de cancer. McKenna et ses collaborateurs40 n’ont trouvé aucune corrélation entre la présence de métastases nodales médiastinales et la taille nodale. Des métastases peuvent être trouvées dans 21% des ganglions de taille normale.41
L’IRM peut être légèrement supérieure à la tomodensitométrie dans la détection de la maladie médiastinale,42 et la TEP s’est avérée supérieure à la tomodensitométrie pour la stadification du médiastin.,43,44 PET ne repose pas sur une coupure arbitraire de la taille pour diagnostiquer les ganglions malins, mais détecte l’augmentation du taux glycolytique dans les tumeurs métaboliquement actives. Dans une méta-analyse, la TEP avait une sensibilité de 79% et une spécificité de 91% par rapport à la TDM, qui avait une sensibilité et une spécificité de 60% et 77%, pour la détection de la maladie médiastinale.43 Dans une autre méta-analyse par Toloza et ses collègues, 44 les caractéristiques de performance de la TDM, de la TEP et de l’EUS pour la mise en scène du médiastin dans le CPNPC ont été comparées., La TEP était plus précise que la TDM ou l’EUS pour détecter les métastases médiastinales avec une sensibilité de 84% et une spécificité de 89% pour la TEP par rapport à la TDM (sensibilité 57% et spécificité 82%) et à l’EUS (sensibilité 78% et spécificité 71%). Cependant, la TEP est limitée pour les petites lésions (≤1 cm), a des résultats faussement négatifs dans les tumeurs à faible activité métabolique et des résultats faussement positifs dans les lésions bénignes telles que la maladie granulomateuse., Bien que la TEP ait une sensibilité relativement élevée, en raison de l’importance et des implications de la stadification, la spécificité est encore trop faible et la stadification pathologique est toujours généralement recherchée.45-47
Fritscher-Ravens and associates48 a effectué une comparaison prospective de la TDM, de la TEP et de l’EUS pour la détection de métastases des ganglions lymphatiques métastatiques chez des patients atteints d’un cancer du poumon en vue d’une résection opératoire., Après l’évaluation bronchoscopique, la tomodensitométrie, la TEP et l’EUS ont été effectuées pour évaluer l’implication médiastinale potentielle avec une biopsie bronchoscopique et un cancer du poumon éprouvé par la cytologie (n = 25) ou radiologiquement suspecté (n = 8) avant la chirurgie. L’histologie chirurgicale a été utilisée comme « étalon-or » et a révélé le CBNPC chez 30 patients, une tumeur neuroendocrine chez 1 patient et une maladie bénigne chez 2 patients. En ce qui concerne la prédiction correcte du stade ganglionnaire médiastinal, les sensibilités de la TDM, de la TEP et de l’EUS étaient de 57%, 73% et 94%; les spécificités étaient de 74%, 83% et 71%; et les précisions étaient de 67%, 79% et 82%., Les résultats de la TEP pourraient être améliorés lorsqu’ils sont combinés avec la TDM (sensibilité 81%, spécificité 94%, précision 88%). La spécificité de l’EUS (71%) a été améliorée à 100% par cytologie par aspiration à l’aiguille fine (FNA). Les auteurs ont conclu qu’aucune méthode d’imagerie unique n’était concluante pour évaluer l’implication médiastinale potentielle. Ils ont également suggéré que la TDM peut être nécessaire pour évaluer la région prétrachéale et le reste du thorax et que la TEP peut être utile pour détecter les métastases à distance.,
Chaque fois que des ganglions lymphatiques hypertrophiés sont observés dans le médiastin lors d’une tomodensitométrie thoracique, la pratique courante consiste à effectuer une biopsie des ganglions lymphatiques pour une stadification plus précise. Les méthodes traditionnelles pour effectuer une biopsie des ganglions lymphatiques sont par tomodensitométrie ou bronchoscopie ou les deux. La bronchoscopie avec FNA est couramment utilisée pour évaluer les ganglions lymphatiques paratrachéaux, hilaires et sous-carinaux suspects observés lors de la tomodensitométrie.49-52 Le rôle de la bronchoscopie dans le diagnostic et la stadification du CPNPC est bien établi et présente une sensibilité d’environ 60%.,53-59 La bronchoscopie est cependant incapable d’accéder à la fenêtre aortopulmonaire ou aux ganglions médiastinaux inférieurs. La biopsie guidée par CT du médiastin est limitée par des structures vasculaires et osseuses sus-jacentes. Lorsque l’état des ganglions lymphatiques n’est pas déterminé par tomodensitométrie ou bronchoscopie ou les deux, une médiastinoscopie et, dans certains cas, une thoracotomie limitée sont effectuées pour clarifier le stade de la maladie.37,60–62 Cependant, ces procédures sont plus invasives et nécessitent une anesthésie générale et une récupération des patients hospitalisés, ce qui augmente le temps, le coût et le risque du processus de stadification.63