uma criança de 6 dias vomita uma grande quantidade de sangue vermelho vivo em casa e é levado para um departamento de emergência rural. A criança parece bem, mas a quantidade de sangue no cobertor do bebé trazido pela mãe é muito impressionante.
médico da E. D. estima que seja de 30 a 50 cc.
ele nasceu de um tipo sanguíneo G7P1 de 25 anos de idade AB+, rubéola imune, sífilis negativa, hepatite B mãe negativa às 37 semanas de gestação por parto vaginal espontâneo, sem quaisquer factores de risco para sepsis., As pontuações de Apgar eram 8 e 9. Ele foi circuncidado no dia 2 da vida sem quaisquer complicações ou sangramento excessivo.
A mãe tinha um histórico de abuso de substâncias, mas uma análise de drogas no nascimento foi negativa. A mãe tinha visitado o pediatra da criança uma vez e ele foi avaliado como saudável na época. Está actualmente a amamentar. Ele está passando bancos e urinando bem.na E. D. rural, um guaiac do material vermelho no cobertor que o bebê vomitou foi positivo. O bebê passou por um banco escuro no E. D. que também era guaiac positivo.,
a CBC foi desenhada e a criança foi transferida para um hospital infantil por ambulância.
resultados do exame à chegada
VS T37.3 (rectal), P128, R35, BP 75/50. Ele está alerta e activo sem problemas. A cor é rosa com icterícia mínima. Fontanela Anterior plana e macia. A TM está dentro dos limites normais de idade. Não há sangue nas narinas. Mucosa Oral rosa e húmida. Não se observaram hemorragias ou lesões nas mucosas. Conjuntiva rosa (sem palidez). Pescoço flexível.coração regular sem murmúrios. Pulmões limpos., Abdómen mole, intestino achatado activo, sem hepatosplenomegalia. O cordão umbilical está a secar sem sangrar. Sem hérnias. Testículos normais. A curar a circuncisão. Pulsos periféricos bons. Perfusão visível Normal. Tempo de recarga capilar 1 segundo. Não há petéquias ou hematomas visíveis. O banco é guaiac positivo.uma série abdominal é ordenada. Enquanto isso, sua mãe é observada alimentando-o com uma garrafa e ele é notado a alimentar muito bem. O hemograma feito na zona rural é normal. A hemoglobina é 17,3, hematócrito 49,6. Uma repetição do hemograma mostra Hgb 17.2, Hct 50.3., Os estudos de coagulação são normais. O exame toxicológico da urina na criança deu negativo.
Um teste Apt feito sobre o resíduo hematemese no cobertor é negativo para a hemoglobina fetal indicando que o sangue no cobertor não veio do bebê. A série abdominal foi cancelada. No entanto, algumas radiografias” positivas ” neonatais são mostradas abaixo.
Esta abdominal, radiografia mostra evidências radiográficas de enterocolite necrosante (NEC)., A presença de ar na parede intestinal (ar intramural) é conhecida como pneumatose intestinalis (flechas). Isto é visto como um camadas de dupla densidade da parede intestinal às vezes chamado de “trilhos de trem”, em oposição à densidade de uma única camada de uma parede intestinal normal.nos recém-nascidos, a pneumatose intestinalis é altamente indicativa de NEC., O NEC apresenta no período neonatal sinais e sintomas que incluem fezes guaiac positivas, má alimentação, vómitos, hematémese, distensão abdominal, descoloração abdominal, sensibilidade abdominal, obstrução intestinal, ou outros achados sugestivos de um abdômen agudo. As crianças prematuras correm maior risco. É pouco provável que ocorra em lactentes saudáveis.esta não é geralmente uma condição que se apresenta como ambulatório para um departamento de emergência. É mais frequentemente diagnosticado por neonatologistas em crianças com baixo peso à nascença., Os lactentes com NEC devem ser tratados numa unidade especial de cuidados neonatais. Eles estão em risco de sepsis, necrose intestinal e/ou perfuração e pode precisar da experiência de um cirurgião pediátrico.apesar disso, pediatras e neonatologistas podem ocasionalmente encaminhar recém-nascidos em ambulatório para um departamento de emergência para investigar a possibilidade de NEC em um recém-nascido que foi previamente dispensado. Assim, é importante ter visto alguns dos resultados radiográficos positivos para avaliar adequadamente as radiografias de tais crianças.,
Esta radiografia mostra generalizada intestinal, dilatação sugestivos de obstrução. As paredes intestinais parecem ser lisas (perda de haustrações). Além disso, esta radiografia mostra outro sinal radiográfico de NEC. Repara nas pequenas falhas de ar sobre o fígado. Isto indica a presença de ar intraportal, que é altamente indicativo de NEC.,
além do intestino dilatação sugestivos de obstrução, esta radiografia mostra mais um caso óbvio de pneumatosis intestinalis. Um grande segmento do intestino na região inferior esquerda do paciente (em forma de charuto) mostra ar intramural óbvio ao longo de seu comprimento.apesar de os médicos envolvidos nos cuidados da criança estarem preocupados com a possibilidade de NEC, é improvável que NEC apresente hematemese vermelha brilhante como fez neste caso., Causas benignas de hematêmese são em grande parte devido à ingestão de sangue. Uma lesão intra-oral ou nasal resultando em algum sangue engolido muitas vezes será seguido por hematêmese. As mães, ocasionalmente, têm lesões mamárias devido a erosões epidérmicas do intenso Aleitamento do recém-nascido. Isto pode ter uma hemorragia. A criança pode engolir este sangue enquanto está a amamentar.no caso deste doente, os mamilos da mãe estavam a sangrar. Esta foi sentida como a fonte da hemorragia, uma vez que o teste Apt foi negativo para a hemoglobina fetal., O teste Apt não é encomendado frequentemente por médicos de emergência, mas pode ser muito útil em casos como este para descartar o bebê como a fonte do sangramento.embora o médico rural estimasse o volume de hematémese em 30 a 50 cc, o volume real de hematémese foi provavelmente de apenas 10 cc. isto foi determinado derramando algum líquido colorido em um cobertor para reproduzir a área de hematémese anotada no cobertor do bebê. Isto explica todos os achados da criança, exceto para o banco guaiac positivo., No entanto, as fezes de mecônio de um recém-nascido são normalmente guaiac positivas. Se o teste Apt foi feito na E. D. rural, é provável que o bebê não teria exigido transferência para outro hospital.hemorragia pulmonar pode ocasionalmente apresentar hemorragia na boca que pode assemelhar-se a hematémese. Hemorragia pulmonar resulta em dificuldade respiratória e insuficiência, geralmente requerendo oxigénio e / ou ventilação de pressão positiva. A síndrome de Mallory-Weiss foi relatada em crianças., Vómitos intensos ou prolongados resultam numa laceração do esófago diagnosticada durante a endoscopia. As varizes esofágicas resultantes da hipertensão portal podem ser causadas por trombose, fibrose hepática ou malformações congénitas da circulação portal. Trombose pode ser uma complicação da transfusão de troca ou cateterização da veia umbilical. Varizes esofágicas podem sangrar espontaneamente, resultando em grandes quantidades de perda de sangue. Ocasionalmente podem ocorrer úlceras gástricas e duodenais em recém-nascidos. Neste grupo etário, a úlcera péptica geralmente apresenta hematemese.,
Sobre Loren Yamamoto
Prof Loren Yamamoto, MD, MPH MBA. Professor de Pediatria na Universidade do Havaí e médico de emergência pediátrico em Honolulu. | Contact / View loren’s DFTB posts
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