Il praticante di medicina sportiva è affascinato dall’anatomia, dalla fisiologia e dalla patologia delle ossa sesamoidi. Ora riconosciamo la loro importanza delle ossa sesamoidi in relazione alla biomeccanica dell’andatura funzionale (patologia come l’alluce limitus); sintomi del dolore (post-uso eccessivo o trauma); lo sport particolare in cui l’atleta partecipa (calcio, calcio, corsa, tennis e altri); e le calzature che gli atleti indossano.

Le ossa sesamoidi sono ossa isolate che si trovano all’interno del tendine flessore., Queste ossa hanno caratteristiche anatomiche uniche con la concavità dorsale e la convessità plantare. Il sesamoide tibiale è in genere più grande e più lungo e si trova più distalmente rispetto al sesamoide fibulare più piccolo e arrotondato. Entrambi i sesamoidi si trovano plantari e all’interno di ciascuna rispettiva espansione tendinea delle teste mediale e laterale del muscolo flessore hallucis brevis.1

I sesamoidi agiscono insieme come fulcro per aumentare l’angolo di applicazione e migliorare l’efficienza della funzione del tendine flessore hallucis longus. Questo stabilizza anche l’alluce., I sesamoidi si articolano dorsalmente con sfaccettature plantari sulla prima testa metatarsale. Queste sfaccettature concave sono separate da una cresta crista o intersesamoide, che separa la faccetta metatarsale mediale e laterale. In uno studio, dal 3 al 10 percento dei piedi valutati aveva un sesamoide bipartito o multipartito.2 I sesamoidi hanno cartilagine articolare che si trova all’interno del tendine ed è a rischio di lesioni. Il sesamoide fornisce sia protezione che assorbimento degli urti sia per l’articolazione che per il tendine.,

Inoltre, come puleggia, i sesamoidi aumentano il vantaggio meccanico muscolotendinoso per la prima articolazione metatarso-falangea (MPJ), in particolare durante la fase propulsiva dell’andatura.3 Nella corsa, negli sport di corte e in altri sport ad alto impatto, le forze reattive di altura agiscono sul primo MPJ. Insieme tramite propulsione “push off” e pronatorio “pivoting” dell’alluce, i sesamoidi agiscono assistendo andatura e fornendo ulteriore forza flessore., La ricerca ha dimostrato che le forze tre volte il peso corporeo passano attraverso i sesamoidi durante lo spostamento del peso di un normale ciclo di andatura.4 Forze sono maggiori plantari al sesamoide tibiale. Questo spiega perché il sesamoide tibiale è coinvolto in più lesioni rispetto al sesamoide fibulare.

L’apporto arterioso è fondamentale per il sesamoide ed è importante nelle lesioni sesamoidi quando si tratta di guarigione e potenziali esiti chirurgici. L’afflusso di sangue deriva dall’arteria plantare mediale (25%), dall’arco plantare (25%) o da entrambe le fonti (50%).,5,6 Entrambi i sesamoidi ricevono afflusso di sangue da fonti prossimali e plantari, ma sono meno vascolarizzati distalmente.

Comprendere la biomeccanica dei Sesamoidi
Nei casi di alluce abductovalgus, si verificherà uno spostamento laterale del sesamoide tibiale, creando uno scenario in cui il sesamoide mediale è suscettibile di maggiori forze plantari alla prima testa metatarsale. Con il sesamoide tibiale vulnerabile a queste forze eccessive, può verificarsi erosione subcondrale e/o frattura da stress., Nei casi di alluce limitus, con un primo raggio plantare semirigido o rigido, non è insolito vedere una condizione come sesamoidite o lesioni all’apparato sesamoide.

Mentre peso, i sesamoidi si trovano appena leggermente posteriore alla testa metatarsale. Come le dorsiflessi MPJ durante l’andatura, i sesamoidi sono distratti distalmente. Questa azione fornisce protezione della superficie plantare della prima testa metatarsale mentre agisce come ammortizzatore contro le forze sull’aspetto mediale dell’avampiede.,

La mobilità sesamoide è di fondamentale importanza poiché l’artrodesi sesamoide può prevenire l’alluce dorsiflessione.7 Si può valutare la mobilità sesamoide caricando il primo raggio mentre si palpano l’apparato sesamoide e si dorsiflette l’alluce. L’apparato sesamoide dovrebbe scivolare dolcemente sopra la testa metatarsale.

Quando si verifica una lesione sesamoide
Quando si verifica una lesione ai sesamoidi, i sintomi includeranno movimenti limitati e dolore alla dorsiflessione del primo MPJ., Le radiografie di routine con viste di confronto del piede controlaterale possono spesso determinare se c’è una frattura effettiva o se si tratta di un sesamoide bipartito o tripartito. Una radiografia assiale o” sesamoidale ” può aiutare a determinare se vi è una deviazione dei sesamoidi. Inoltre, la radiografia può anche aiutare a identificare se il sesamoide tibiale è più plantigrado e, al momento del peso, se le forze in piedi sono maggiori del normale. Ulteriori studi investigativi (ad esempio scansioni ossee e scansioni tomografiche computerizzate (CT)) possono aiutare a determinare se è presente una frattura.,3

Nei casi in cui si è verificata una lesione o una frattura e si sviluppa una disfunzione sesamoide, la gamma limitata di movimento del primo MPJ può portare a un pattern di andatura compensato. L’atleta può compensare con una fase propulsiva precedente o successiva dell’alluce durante il “toe-off” per ridurre al minimo la dorsiflessione dell’alluce. Quando il dolore inesorabile e le misure conservative esaustive falliscono, l’escissione post-chirurgica del sesamoide può lasciare l’alluce indebolito per quanto riguarda la flessione plantare o l’acquisto del terreno durante la fase di punta dell’andatura.,

Uno sguardo più da vicino alla classificazione delle lesioni all’apparato sesamoide
Ci sono quattro categorie coinvolte con lesioni all’apparato sesamoide. Le lesioni possono essere di natura acuta, come le fratture da avulsione, o di tipo cronico che coinvolge stress ripetitivo ai sesamoidi, o che coinvolgono le strutture di supporto mediale o laterale.

Sesamoidite. Questo comprende tendinite del flessore hallucis longus al MPJ, borsite sesamoide, sinovite del MPJ, condromalacia e sesamoidi dolorosi bi – o tripartiti.,6 Questa condizione di solito è dovuta a stress ripetitivo e compressione sul sesamoide così come il primo MPJ piuttosto che una lesione acuta. Questa lesione si verifica tipicamente nel piede cavale, con un primo raggio semi – o rigido plantare, con alluce limitus funzionale o strutturale e quando c’è un alto grado di varo dell’avampiede.

Fratture da stress del sesamoide. Queste fratture da stress si verificano nella corsa, negli sport in campo e nella danza a causa dell’elevato impatto e della compressione. Queste fratture sono caratterizzate da dolore, che può limitare il gioco o le prestazioni., Il dolore e l’infiammazione da questo infortunio possono essere abbastanza gravi da limitare la capacità di un giocatore di competere.

Una radiografia standard due o tre settimane dopo la lesione iniziale rivelerà una frattura da stress all’osso sesamoide. Quando vi è il sospetto di una frattura da stress, potrebbe non essere facilmente evidente sulle radiografie a pellicola semplice. In questo caso, può essere necessaria una scansione ossea, una TAC e/o eventualmente un’immagine di risonanza magnetica (MRI).

Una diagnosi chiara e una gestione conservativa precoce sono essenziali con questa particolare lesione., In assenza di una diagnosi accurata o di un trattamento sufficientemente aggressivo, ho riscontrato che la frattura potrebbe non continuare a completare la guarigione o potrebbe eventualmente progredire verso un’unione ritardata a quattro mesi, frattura non sindacale a sei mesi o osteocondrosi con possibile necrosi avascolare. Il piano di trattamento può richiedere ulteriori mesi di immobilizzazione o scarico, nonché la comunicazione con il paziente circa l’aderenza.

Un trattamento adeguato include sei settimane di fusione sotto il ginocchio seguite da altre sei settimane di protezione (es.,, uno stivale controllato del camminatore di moto della caviglia (CAMMA), scarpa chirurgica o scarpa corrente). L’uso di ortesi di prescrizione, in particolare per il corridore, è necessario per disperdere la pressione dalla regione del sesamoide, spesso con un’estensione di Morton (pad del ballerino). L’ortesi aiuterà a prevenire lesioni al sesamoide rimasto illeso e ulteriori danni alla sottosuperficie della testa metatarsale. Aiuterà anche a prevenire la compensazione dell’aspetto laterale del piede posteriore e dell’avampiede., Oltre allo scarico, altri rimedi possono includere l’uso di stimolazione ossea o plasma ricco di piastrine per stimolare l’osteogenesi.

Dopo aver esaurito tutte le misure conservative dopo un periodo di tempo prescritto, l’intervento chirurgico può essere indicato con l’escissione della frattura sesamoide non sindacale. La protezione intraoperatoria delle prime strutture di supporto MPJ è essenziale., Ancora una volta, l’uso postoperatorio di plantari è indispensabile per fornire una lunghezza normale dei tendini flessore hallucis longus e brevis, e aiutare a prevenire la formazione di alluce abductovalgus (dopo un’escissione sesamoide tibiale).

Frattura sesamoide acuta. Questa frattura si verifica in ballerini, giocatori di basket, giocatori di pallavolo e quelli che praticano altri sport in cui un aumento del carico da un’altezza crea compressione e stress al sesamoide. Si può riconoscere questa lesione sulle radiografie semplici a causa dei bordi nettamente definiti dei frammenti con i contorni seghettati.,8,9 Inoltre, è spesso visibile la prova di un callo osseo o di un tentativo di guarigione su radiografie seriali. Queste fratture sono più frequenti nel sesamoide tibiale e hanno un aspetto di compressione trasversale. Un’assenza di risultati radiografici simili in film semplici dell’arto controlaterale è indispensabile per definire la frattura acuta da stress.10 In questa categoria, la frattura da avulsione è la più comune, ma non è insolito vedere fratture che sono ampiamente spostate. L’escissione chirurgica è il rimedio per le fratture che sono ampiamente spostate e non rispondono alle cure conservative.,

Osteocondrite dissecante. Questa condizione può verificarsi inizialmente dopo un trauma o dopo una lesione da stress ripetitivo e una frattura da stress iniziale. La causa più comune di questa lesione è il trauma. In caso di trauma, si verifica un’interruzione vascolare. Una volta che c’è una frattura all’osso sesamoide, l’afflusso di sangue viene interrotto e può spesso portare a necrosi avascolare. A causa della perdita di integrità e supporto funzionale del sesamoide, l’escissione chirurgica è il rimedio più probabile.

Condromalacia del sesamoide. Ciò accade a causa di sinovite continua., Quando si verifica sinovite cronica del primo MPJ, si svilupperà la fibrosi, che circonda l’apparato sesamoide alla testa metatarsale e alla capsula plantare. Ciò porterà ad un” congelamento ” dei sesamoidi. Di conseguenza, i sesamoidi non saranno in grado di scivolare avanti e indietro con il movimento del tendine flessore. Di conseguenza, ci sarà una diminuzione della gamma di movimento dell’articolazione, creando un alluce limitus funzionale e, infine, un alluce rigido. Ciò può successivamente portare a un restringimento dello spazio articolare e, infine, a una malattia articolare degenerativa precoce.,

Il trattamento aggressivo per l’atleta può includere glassa, immobilizzazione, terapia fisica, farmaci antinfiammatori non steroidei topici e orali (FANS) e una ortesi di prescrizione con estensione di Morton. Queste modalità possono avere successo e aiutare a evitare la necessità di un intervento chirurgico. Impiegando questo piano di trattamento precoce e proattivo, l’atleta può essere in grado di tornare all’azione con sintomi limitati, ripristino dell’andatura normale e sequele scarse o nulle.

Puntatori chiave su Turf Toe In atleti
Turf toe è una lesione del tessuto molle che circonda il primo MPJ., La lesione è più comune quando un piede fissato in equino subisce un carico assiale. Di solito si verifica quando il primo MPJ si estende oltre il suo intervallo normale.

Un tappeto erboso punta causerà un immediato, dolore acuto e gonfiore con limitata gamma di movimento del giunto. La punta del tappeto erboso può provocare una lesione al tessuto molle attaccato al sesamoide o una frattura del sesamoide. A volte, l’atleta sente un “pop” al momento dell’infortunio.,

Lo scenario tipico, che si verifica spesso nel football lineman, prevede la fissazione dell’avampiede a terra con iperestensione dorsiflessa del primo MPJ. Turf toe più frequentemente si verifica nei giocatori di calcio, ma può verificarsi in atleti in altri sport (basket, calcio, rugby, tennis, lacrosse). La ricerca ha dimostrato che ben il 50 per cento degli atleti con lesioni turf toe avrà sintomi persistenti dopo cinque anni. Ciò può causare possibili sequele a lungo termine tra cui alluce rigido, alluce valgo, alluce armato e mancato recupero della forza di spinta., Questo di solito è correlato a una grave lesione articolare. In definitiva, ciò comprometterà le prestazioni dell’atleta e porterà alla compensazione dell’avampiede.

Come giocare superfici influenzano Turf Toe Incidenza
La durezza del tappeto erboso artificiale è riferito un fattore nella maggiore incidenza di lesioni turf toe. Clanton e colleghi hanno dimostrato che tra il 1980 e il 1986 non vi è stato alcun cambiamento significativo nell’incidenza delle lesioni ai piedi del tappeto erboso documentate sulle diverse superfici artificiali.,8,10 Nigg e Segesser hanno mostrato un aumento dell’incidenza delle prime lesioni MPJ e lo hanno correlato all’attrito superficiale migliorato inerente alle superfici artificiali.11 Nel 1990, è emersa una superficie di terza generazione composta da fibre fibrillate meno dense che imitavano da vicino l’erba naturale a causa dell’aggiunta di un riempimento di gomma, particelle di sabbia o entrambi.

In uno studio su 80 giocatori di calcio professionisti, Rodeo e colleghi hanno scoperto che il 45 per cento ha subito un infortunio alla punta del tappeto erboso.,12 In questo studio, 83 per cento di questi giocatori ha riferito la loro lesione iniziale turf toe si è verificato su tappeto erboso artificiale e 85 per cento delle lesioni si è verificato secondario a un infortunio iperestensione.

Gli atleti preferiscono scarpe leggere e flessibili, che offrono poco supporto strutturale. Questo può mettere l’atleta competitivo a notevole rischio di lesioni iperestensione al primo MPJ, in particolare su superfici di gioco più difficili. Preseason screening degli atleti con una valutazione biomeccanica superficiale e analisi dell’andatura può aiutare a prevedere quali giocatori possono essere a rischio di subire un infortunio alla punta del tappeto erboso., Quando si tratta di quegli atleti con dorsiflessione limitata del primo MPJ e all’articolazione della caviglia, i medici dovrebbero sottolineare una scarpa più solidale, più rigida e un ortesi di prescrizione per consentire una maggiore propulsione e prevenire lesioni.

Chiavi per la classificazione delle lesioni Turf Toe
Grado 1 lesioni sono i meno gravi.13 Queste lesioni in genere sono un tratto minore o ceppo senza compromettere le restrizioni dei tessuti molli. Clinicamente, un paziente con una lesione di grado 1 presenterà tenerezza plantare o mediale localizzata, edema lieve e nessuna ecchimosi visibile., Il paziente sarà in grado di sopportare il peso e c’è poco cambiamento nella gamma di movimento o forza. In genere, le radiografie saranno normali e una valutazione MRI dimostrerà un’integrità capsulare intatta con lieve edema dei tessuti molli.

Le lesioni di grado 2 sono di gravità più moderata. Rappresentano lacrime parziali delle strutture capsuloligamentose, il più delle volte i legamenti falangea sesamoide e MPJ. Il legamento collaterale mediale del MPJ è comunemente coinvolto., Clinicamente, i pazienti presenteranno una tenerezza più diffusa e intensa e un edema da lieve a moderato con ecchimosi sulla superficie plantare e mediale del primo MPJ. Queste lesioni in genere hanno diversi livelli di disabilità. Vi è una gamma limitata di movimento del MPJ con dolore severo e andatura antalgica con portamento del peso. I sintomi sono tipicamente progressivi. Le radiografie possono apparire normali con le ossa sesamoidi che si trovano nella posizione normale. Una risonanza magnetica dimostra un edema moderato dei tessuti molli che si estende attraverso la piastra plantare, indicando una rottura parziale dello spessore.,

Le lesioni di grado 3 sono il tipo più grave di lesione del piede del tappeto erboso. Questa fase descrive gravi lesioni acute con interruzione capsuloligamentosa plantare o gli effetti cronici duraturi di una lesione capsuloligamentosa. Clinicamente, i pazienti presenteranno una tenerezza grave e diffusa. C’è spesso un gonfiore marcato accompagnato da ecchimosi da moderata a grave all’MPJ con una lesione acuta. Il dolore è spesso così grave che i pazienti non sono in grado di sopportare il peso, il che è significativo per l’atleta ad alte prestazioni., Le radiografie possono dimostrare la migrazione prossimale di sesamoidi, fratture da compressione, sublussazione laterale, mediale o dorsale asimmetrica, o frammenti di avulsione capsulare o avulsione capsulare. Spesso, sublussazione articolare o deviazione può anche essere evidente su viste di stress radiografici. In alcuni casi, può verificarsi una dislocazione dell’MPJ.

Una risonanza magnetica in genere dimostrerà la completa rottura della piastra plantare e qualsiasi altra lesione associata alle strutture capsuloligamentose.11,13,14

Rivedere le opzioni di trattamento non chirurgico
Immobilizzazione., Posizionare il piede in un cast o rimovibile a piedi cast. Le stampelle possono impedire l’immissione del peso sul piede.

Farmaci orali. I farmaci antinfiammatori non steroidei come l’iprofene sono spesso utili per ridurre il dolore e l’infiammazione.

Terapia fisica. Il periodo di riabilitazione dopo l’immobilizzazione a volte include la terapia fisica, come esercizi (gamma di movimento, rafforzamento e condizionamento) e terapia ad ultrasuoni.

Iniezioni di steroidi. In alcuni casi, si può iniettare cortisone nell’articolazione per ridurre il dolore e l’infiammazione. Anche il plasma ricco di piastrine può essere utile.,

Ortesi. I medici possono prescrivere dispositivi ortesi personalizzati che si inseriscono nella scarpa per il trattamento a lungo termine della sesamoidite per bilanciare la pressione esercitata sulla palla del piede.

Imbottitura, reggette o nastratura. Si può mettere un pad nella scarpa per attutire l’area sesamoide infiammata. In alternativa, il medico può nastro o cinghia la punta in una posizione neutra con il posizionamento di un pad appena prossimale ai sesamoidi per alleviare quella zona di tensione.,

In conclusione
Le lesioni sesamoidi e turf toe sono lesioni atletiche significative che richiedono una diagnosi corretta e un trattamento appropriato precoce, in base alla gravità della lesione. Spesso mal diagnosticati o sottotrattati, queste lesioni possono sviluppare sequele come malunioni o alluce rigido strutturale. Sono disponibili varie nuove opzioni di trattamento conservativo con l’uso di stimolazione ossea o plasma ricco di piastrine. La correzione biomeccanica con ortesi funzionali e una calzatura adeguata può fare la differenza tra un atleta che gareggia sul campo e l’essere a bordo campo.,

Il Dr. Ross è un professore associato presso il Baylor College of Medicine di Houston. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e un Diplomate dell’American Board of Podiatric Surgery. Il Dr. Ross è un Past President dell’American Academy of Podiatric Sports Medicine e un Fellow dell’American College of Sports Medicine.,

Per ulteriori informazioni, vedere “Come Per il Trattamento di Lesioni Punta tappeto Erboso” nel numero di settembre 2008 di Podologia Oggi, “Perché Dovremmo Considerare il Trattamento Artroscopico Per La Cronicamente Malato Sesamoide” nel Marzo 2014 problema, “Come Trattare Sesamoide Infortuni Negli Atleti” nell’aprile 2004, problema o DPM Blog “il Trattamento di Un Possibile Caso Di Necrosi Avascolare Di Un Osso Sesamoide” a tinyurl.com/glub3ee .

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