Un bambino maschio di 6 giorni vomita una grande quantità di sangue rosso vivo a casa e viene portato in un dipartimento di emergenza rurale. Il bambino sembra buono, ma la quantità di sangue sulla coperta del bambino portata da sua madre è molto impressionante.
Il medico E. D. stima che sia da 30 a 50 cc.
È nato da una madre G7P1 di 25 anni AB+, immune alla rosolia, sifilide negativa, epatite B negativa a 37 settimane di gestazione tramite parto vaginale spontaneo senza fattori di rischio per la sepsi., Punteggi Apgar erano 8 e 9. È stato circonciso il giorno 2 della vita senza complicazioni o sanguinamento eccessivo.
La madre aveva una storia di abuso di sostanze, ma un’analisi del farmaco alla nascita era negativa. La madre aveva visitato il pediatra del bambino una volta e lui è stato valutato come sano al momento. Attualmente sta allattando al seno. Sta passando feci e urinare bene.
Nell’E. D. rurale, un guaiaco del materiale rosso sulla coperta che il bambino ha vomitato era positivo. Il bambino ha passato uno sgabello scuro al pronto soccorso, anch’esso positivo al guaiaco.,
È stato disegnato un CBC e il bambino è stato trasferito in un ospedale pediatrico in ambulanza.
Risultati dell’esame all’arrivo
VS T37.3 (rettale), P128, R35, BP 75/50. Egli è vigile e attivo in nessuna afflizione. Il colore è rosa con ittero minimo. Fontanella anteriore piatta e morbida. La TM e ‘entro i limiti normali per l’eta’. Niente sangue nelle narici. Mucosa orale rosa e umida. Nessun sanguinamento o lesioni della mucosa notato. Congiuntiva rosa (senza pallore). Collo flessibile.
Cuore regolare senza mormorii. Polmoni liberi., L’intestino morbido e piatto dell’addome suona attivo, senza epatosplenomegalia. Il cordone ombelicale si sta asciugando senza sanguinamento. Niente ernie. Testicoli normali. Circoncisione di guarigione. Impulsi periferici buoni. Perfusione visibile normale. Capillare tempo di ricarica 1 secondo. Nessuna petecchie o lividi visibili. Lo sgabello è positivo al guaiaco.
Viene ordinata una serie addominale. Nel frattempo, si osserva sua madre che lo nutre con una bottiglia e si nota che si nutre molto bene. La risonanza al Pronto soccorso rurale e ‘ normale. La sua emoglobina è 17,3, l’ematocrito 49,6. Una ripetizione del suo emogramma mostra Hgb 17.2, Hct 50.3., Gli studi di coagulazione sono normali. Un esame tossicologico delle urine sul neonato e ‘ negativo.
Un test Apt fatto sul residuo di ematemesi sulla coperta è negativo per l’emoglobina fetale che indica che il sangue sulla coperta non proveniva dal bambino. La serie addominale è annullata. Tuttavia, alcune radiografie neonatali “positive” sono mostrate di seguito.
Questa radiografia addominale mostra evidenza radiografica di enterocolite necrotizzante (NEC)., La presenza di aria nella parete intestinale (aria intramurale) è nota come pneumatosi intestinale (frecce). Questo è visto come una stratificazione a doppia densità della parete intestinale a volte chiamata “binari ferroviari” in contrasto con la densità a singolo strato di una normale parete intestinale.
Nei neonati, la pneumatosi intestinale è altamente indicativa di NEC., NEC presenta nel periodo neonatale con segni e sintomi che includono feci positive guaiaco, scarsa alimentazione, vomito, ematemesi, distensione addominale, scolorimento addominale, tenerezza addominale, ostruzione intestinale o altri risultati suggestivi di un addome acuto. I neonati prematuri sono a più alto rischio. È improbabile che si verifichi in neonati sani a termine.
Questa non è generalmente una condizione che si presenta come ambulatoriale a un dipartimento di emergenza. E ‘ più spesso diagnosticata da neonatologi in terapia intensiva livello basso peso alla nascita neonati., I neonati con NEC devono essere trattati in un’unità di cura speciale neonatale. Sono a rischio di sepsi, necrosi intestinale e / o perforazione e possono richiedere l’esperienza di un chirurgo pediatrico.
Nonostante ciò, pediatri e neonatologi possono occasionalmente indirizzare i neonati ambulatoriali a un dipartimento di emergenza per indagare sulla possibilità di NEC in un neonato che è stato precedentemente dimesso. Pertanto, è importante aver visto alcuni dei risultati radiografici positivi per valutare correttamente le radiografie di tali neonati.,
Questa radiografia mostra una dilatazione intestinale generalizzata che suggerisce un’ostruzione. Le pareti intestinali sembrano essere lisce (perdita di haustrations). Inoltre, questa radiografia mostra un altro segno radiografico di NEC. Nota le deboli luncenze d’aria sul fegato. Ciò indica la presenza di aria intraportale che è altamente indicativa di NEC.,
Oltre alla dilatazione intestinale indicativa di un’ostruzione, questa radiografia mostra un caso più evidente di pneumatosi intestinale. Un ampio segmento di intestino nella regione inferiore sinistra del paziente (a forma di sigaro) mostra evidente aria intramurale lungo la sua lunghezza.
Anche se i medici coinvolti nella cura del nostro bambino erano preoccupati per la possibilità di NEC, è improbabile che NEC si presenti con ematemesi rosso vivo come ha fatto in questo caso., Le cause benigne di ematemesi sono in gran parte dovute all’ingestione di sangue. Una lesione intra-orale o nasale con conseguente sangue ingerito sarà spesso seguita da ematemesi. Le madri occasionali hanno lesioni al seno a causa di erosioni epidermiche dall’intenso allattamento del neonato. Questi possono emorragia. Il bambino può ingoiare questo sangue durante l’allattamento.
Nel caso di questo paziente, i capezzoli di sua madre sono stati notati sanguinare. Questo è stato ritenuto essere la fonte del sanguinamento poiché il test Apt era negativo per l’emoglobina fetale., Il test Apt non viene ordinato frequentemente dai medici di emergenza, ma può essere molto utile in casi come questo per escludere il bambino come fonte del sanguinamento.
Anche se il medico E. D. rurale ha stimato il volume di ematemesi da 30 a 50 cc, il volume effettivo di ematemesi era probabilmente solo 10 cc. Ciò è stato determinato versando del liquido colorato su una coperta per riprodurre l’area di ematemesi annotata sulla coperta del bambino. Questo spiega tutti i risultati del bambino ad eccezione delle feci positive al guaiaco., Tuttavia, le feci di meconio di un neonato sono normalmente positive al guaiaco. Se il test Apt è stato fatto al E. D. rurale, è probabile che il bambino non avrebbe richiesto il trasferimento in un altro ospedale.
L’emorragia polmonare può occasionalmente presentarsi con emorragia in bocca che può assomigliare all’ematemesi. L’emorragia polmonare provoca distress respiratorio e insufficienza che di solito richiedono ossigeno e / o ventilazione a pressione positiva. La sindrome di Mallory-Weiss è stata riportata nei neonati., Il vomito forzato o prolungato provoca una lacerazione dell’esofago confermata diagnosticamente in endoscopia. Le varici esofagee derivanti dall’ipertensione portale possono essere causate da trombosi, fibrosi epatica o malformazioni congenite della circolazione portale. La trombosi può essere una complicazione della trasfusione di scambio o del cateterismo della vena ombelicale. Le varici esofagee possono sanguinare spontaneamente, causando grandi quantità di perdita di sangue. Ulcere gastriche e duodenali possono occasionalmente verificarsi nei neonati. In questa fascia di età, l’ulcera peptica di solito si presenta con ematemesi.,
Circa Loren Yamamoto
Prof Loren Yamamoto, MD, MPH, MBA. Professore di pediatria presso l’Università delle Hawaii e un medico di emergenza pediatrica praticante a Honolulu. / Contact / Visualizza i post di Loren DFTB
Visualizza tutti i post di Loren Yamamoto