el practicante de Medicina Deportiva está fascinado por la anatomía, fisiología y patología de los huesos sesamoides. Ahora reconocemos la importancia de los huesos sesamoides en relación con la biomecánica funcional de la marcha( patología como hallux limititus); los síntomas de dolor (post-uso excesivo o trauma); el deporte particular en el que participa el atleta (Fútbol, Fútbol, running, tenis y otros); y el calzado que usan los atletas.
los huesos sesamoides son huesos aislados que se encuentran dentro del tendón flexor., Estos huesos tienen características anatómicas únicas con la concavidad dorsal y la convexidad plantar. El sesamoideo tibial es típicamente más grande y más largo, y se encuentra más distal de las más pequeñas y redondeadas peroné huesos sesamoideos. Ambos sesamoides se encuentran plantares y dentro de cada respectiva expansión tendinosa de las cabezas medial y lateral del músculo flexor alucinis brevis.1
Los sesamoides actúan juntos como un punto de apoyo para aumentar el ángulo de aplicación y mejorar la eficiencia de la función del tendón flexor hallucis longus. Esto también estabiliza el hallux., Los sesamoides se articulan dorsalmente con facetas plantares en la primera cabeza metatarsiana. Estas facetas cóncavas están separadas por una cresta Crista o intersesamoide, que separa la faceta metatarsiana medial y lateral. En un estudio, del 3 al 10 por ciento de los pies evaluados tenían un sesamoide bipartito o multipartito.2 los sesamoides tienen cartílago articular que se encuentra dentro del tendón y está en riesgo de lesiones. El sesamoide proporciona protección y absorción de impactos tanto para la articulación como para el tendón.,
además, como polea, los sesamoides aumentan la ventaja mecánica musculotendinosa para la primera articulación metatarsofalángica (MPJ), particularmente durante la fase propulsiva de la marcha.3 en carreras, deportes de corte y otros deportes de alto impacto, las fuerzas reactivas de terreno alto actúan sobre el primer MPJ. Juntos a través de la propulsión «empuje» y «pivotante» pronatoria del hallux, los sesamoides actúan ayudando a la marcha y proporcionando fuerza flexor adicional., La investigación ha demostrado que las fuerzas de tres veces el peso corporal pasan a través de los sesamoides durante el cambio de peso de un ciclo de marcha normal.4 fuerzas son mayores plantares al sesamoide tibial. Esto explica por qué el sesamoideo tibial está involucrado en más lesiones que el peroné huesos sesamoideos.
el suministro arterial es crítico para el sesamoide y es importante en las lesiones sesamoides cuando se trata de la curación y los posibles resultados quirúrgicos. El suministro de sangre proviene de la arteria plantar medial (25 por ciento), el arco plantar (25 por ciento) o de ambas fuentes (50 por ciento).,5,6 ambos sesamoides reciben suministro de sangre de fuentes proximales y plantares, pero están menos vascularizados distalmente.
comprensión de la biomecánica de los Sesamoides
en los casos de hallux abductovalgus, se producirá un desplazamiento lateral del sesamoide tibial, creando un escenario en el que el sesamoide medial es susceptible a un aumento de las fuerzas plantares a la primera cabeza metatarsiana. Con el sesamoide tibial vulnerable a estas fuerzas excesivas, puede ocurrir erosión subcondral y/o fractura por estrés., En los casos de hallux limitus, con un primer rayo plantarflejo semirrígido o rígido, no es inusual ver una condición como sesamoiditis o lesión al aparato sesamoide.
mientras soportan peso, los sesamoides se encuentran ligeramente posteriores a la cabeza del metatarso. Como los dorsiflejos MPJ durante la marcha, los sesamoides se distraen distalmente. Esta acción proporciona protección de la superficie plantar de la primera cabeza metatarsiana mientras actúa como un amortiguador contra las fuerzas en el aspecto medial del antepié.,
la movilidad Sesamoide es críticamente importante ya que la artrodesis sesamoide puede prevenir la dorsiflexión del hallux.7 se puede evaluar la movilidad sesamoidea cargando el primer rayo mientras se palpa el aparato sesamoideo y se flexiona dorsialmente el hallux. El aparato sesamoide debe deslizarse suavemente sobre la cabeza del metatarso.
Cuando se produce una lesión Sesamoidea
cuando se produce una lesión a los sesamoides, los síntomas incluirán movimiento limitado y dolor en la flexión dorsal de la primera MPJ., Las radiografías de rutina con vistas comparativas del pie contralateral a menudo pueden determinar si hay una fractura real o si es un sesamoide bipartito o tripartito. Una radiografía de vista axial o «sesamoidal» puede ayudar a determinar si hay desviación de los sesamoides. Además, la radiografía también puede ayudar a identificar si el sesamoideo tibial es más plantígrados y, sobre peso, si las fuerzas permanentes son mayores de lo normal. Estudios de investigación adicionales (es decir, exploraciones óseas y exploraciones de tomografía computarizada (TC)) pueden ayudar a determinar si una fractura está presente.,3
en los casos en que se ha producido lesión o fractura y se desarrolla disfunción sesamoide, el rango de movimiento restringido del primer MPJ puede conducir a un patrón de marcha compensado. El atleta puede compensar ya sea por una fase propulsiva anterior o posterior del hallux durante «toe-off» para minimizar la flexión dorsal del hallux. Cuando el dolor implacable y las medidas conservadoras exhaustivas fallan, la escisión postquirúrgica del sesamoide puede dejar el hallux debilitado en lo que respecta a la flexión de las plantas o la compra del suelo durante la fase de la marcha.,
Una mirada más cercana a la clasificación de lesiones en el aparato Sesamoide
Hay cuatro categorías involucradas con lesiones en el aparato sesamoide. Las lesiones pueden ser de naturaleza aguda, como fracturas por avulsión, o del tipo crónico que implica un esfuerzo repetitivo a los sesamoides, o que involucra las estructuras de soporte medial o lateral.
Sesamoiditis. Esto abarca tendinitis del flexor hallucis longus en el MPJ, bursitis sesamoide, sinovitis del MPJ, condromalacia y sesamoides dolorosos bi o tripartitos.,6 esta condición generalmente se debe a la tensión repetitiva y la compresión sobre el sesamoide, así como la primera MPJ en lugar de una lesión aguda. Esta lesión ocurre típicamente en el pie cavo, con un primer rayo semirrígido o plantarflejo, con hallux limititus funcional o estructural y cuando hay un alto grado de varo en el antepié.
fracturas por estrés del sesamoide. Estas fracturas por estrés ocurren en carreras, deportes de pista y baile debido al alto impacto y la compresión. Estas fracturas se caracterizan por el dolor, que puede limitar el juego o el rendimiento., El dolor y la inflamación de esta lesión pueden ser lo suficientemente graves como para limitar la capacidad de un jugador para competir.
una radiografía estándar de dos a tres semanas después de la lesión inicial revelará una fractura por estrés en el hueso sesamoide. Cuando hay sospecha de una fractura por estrés, puede no ser fácilmente evidente en las radiografías de película simple. En este caso, puede ser necesaria una gammagrafía ósea, una tomografía computarizada y/o posiblemente una imagen de resonancia magnética (RM).
un diagnóstico claro y un manejo conservador temprano son esenciales con esta lesión en particular., En ausencia de un diagnóstico preciso o un tratamiento suficientemente agresivo, he encontrado que la fractura puede no Continuar para completar la curación o eventualmente puede progresar a una unión retrasada a los cuatro meses, fractura sin unión a los seis meses o osteocondrosis con posible necrosis avascular. El plan de tratamiento puede requerir meses adicionales de inmovilización o descarga, así como la comunicación con el paciente sobre el cumplimiento.
El tratamiento adecuado incluye seis semanas de escayola por debajo de la rodilla seguidas de otras seis semanas de protección (p.ej.,, una bota caminadora de movimiento controlado del tobillo (CAM), una zapatilla quirúrgica o una zapatilla para correr). El uso de ortesis de prescripción, particularmente para el corredor, es necesario para dispersar la presión de la región del sesamoide, a menudo con una extensión de Morton (almohadilla de bailarín). El aparato ortopédico ayudará a prevenir lesiones en el sesamoide restante ileso, así como daños adicionales en la superficie inferior de la cabeza metatarsiana. También ayudará en la prevención de la compensación de la parte lateral de la parte posterior del pie y el antepié., Además de la descarga, otros remedios pueden incluir el uso de estimulación ósea o plasma rico en plaquetas para estimular la osteogénesis.
después de agotar todas las medidas conservadoras después de un período de tiempo prescrito, la intervención quirúrgica puede ser indicada con la escisión de la fractura sesamoide sin unión. La protección intraoperatoria de las primeras estructuras de soporte de MPJ es esencial., Una vez más, el uso postoperatorio de órtesis es imperativo para proporcionar una longitud normal de los tendones flexor hallucis longus y brevis, y ayudar a prevenir la formación de hallux abductovalgus (después de una escisión sesamoide tibial).
fractura sesamoide aguda. Esta fractura ocurre en bailarines, jugadores de baloncesto, jugadores de voleibol y aquellos que practican otros deportes en los que el aumento de la carga desde una altura crea compresión y estrés al sesamoide. Uno puede reconocer esta lesión en radiografías llanas debido a los bordes claramente definidos de los fragmentos con los contornos dentados.,8,9 además, la evidencia de un callo óseo o intento de curación en radiografías en serie es a menudo visible. Estas fracturas son más frecuentes en el sesamoide tibial y tienen una apariencia de compresión transversal. La ausencia de hallazgos radiográficos similares en películas lisas de la extremidad contralateral es imprescindible para definir la fractura por estrés aguda.10 en esta categoría, la fractura por avulsión es la más común, pero no es inusual ver fracturas que están ampliamente desplazadas. La escisión quirúrgica es el remedio para las fracturas que están ampliamente desplazadas y no responden a la atención conservadora.,
osteocondritis disecante. Esta condición puede ocurrir inicialmente después de un trauma o después de una lesión por esfuerzo repetitivo y fractura por esfuerzo inicial. La causa más común de esta lesión es el trauma. En caso de trauma, se produce una interrupción vascular. Una vez que hay una fractura en el hueso sesamoide, el suministro de sangre se interrumpe y a menudo puede conducir a necrosis avascular. Debido a la pérdida de integridad y soporte funcional del sesamoide, la escisión quirúrgica es el remedio más probable.condromalacia del sesamoide. Esto sucede como resultado de la sinovitis continua., Cuando se produce sinovitis crónica de la primera MPJ, se desarrollará fibrosis, rodeando el aparato sesamoide a la cabeza metatarsiana y la cápsula plantar. Esto llevará a una» congelación » de los sesamoides. En consecuencia, los sesamoides no podrán deslizarse hacia adelante y hacia atrás con el movimiento del tendón flexor. Como resultado, habrá una disminución del rango de movimiento de la articulación, creando un hallux limititus funcional y, finalmente, un hallux rigidus. Esto puede conducir posteriormente a un estrechamiento del espacio articular y, en última instancia, a una enfermedad articular degenerativa temprana.,
El tratamiento agresivo para el atleta puede incluir glaseado, inmovilización, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos y orales y una órtesis recetada con extensión de Morton. Estas modalidades pueden tener éxito y ayudar a evitar la necesidad de intervención quirúrgica. Al emplear este plan de tratamiento temprano y proactivo, el atleta puede ser capaz de volver a la acción con síntomas limitados, restauración de la marcha normal y pocas o ninguna secuelas.
punteros clave en el dedo del pie del césped en atletas
El Dedo del pie del césped es una lesión del tejido blando que rodea el primer MPJ., La lesión es más común cuando un pie que está fijo en equino experimenta una carga axial. Por lo general, ocurre cuando el primer MPJ se extiende más allá de su rango normal.
un dedo del pie de césped causará un dolor agudo inmediato e hinchazón con un rango limitado de movimiento de la articulación. El dedo del pie del césped puede resultar en una lesión al tejido blando unido al sesamoide o una fractura del sesamoide. A veces, el atleta siente un » pop » en el momento de la lesión.,
el escenario típico, que ocurre a menudo en el liniero de fútbol, implica la fijación del antepié en el suelo con hiperextensión dorsifleja del primer MPJ. Turf toe ocurre con mayor frecuencia en jugadores de fútbol, pero puede ocurrir en atletas en otros deportes (baloncesto, fútbol, rugby, tenis, lacrosse). La investigación ha demostrado que hasta el 50 por ciento de los atletas con lesiones en el dedo del pie de césped tendrán síntomas persistentes después de cinco años. Esto puede resultar en posibles secuelas a largo plazo, incluyendo hallux rigidus, hallux valgus, hallux amartillado y el fracaso para recuperar la fuerza de empuje., Esto generalmente se correlaciona con una lesión articular grave. En última instancia, esto perjudicará el rendimiento del atleta y llevará a la compensación de la parte delantera del pie.
Cómo las superficies de Juego afectan la incidencia del dedo del pie de césped
La dureza del césped artificial es, según se informa, un factor en el aumento de la incidencia de lesiones del dedo del pie de césped. Clanton y sus colegas mostraron que no hubo un cambio significativo en la incidencia de lesiones de dedos de césped documentadas en las diferentes superficies artificiales entre 1980 y 1986.,8,10 Nigg y Segesser mostraron una mayor incidencia de lesiones por primera MPJ y correlacionaron esto con la mayor fricción superficial inherente a las superficies artificiales.11 en la década de 1990, surgió una superficie de tercera generación que estaba compuesta de fibras fibriladas menos densas que imitaban de cerca la hierba natural debido a la adición de un relleno de caucho, partículas de arena o ambos.
en un estudio de 80 jugadores de fútbol profesional, Rodeo y compañeros de trabajo encontraron que el 45 por ciento experimentó una lesión en el dedo del pie de césped.,12 en este estudio, el 83 por ciento de estos jugadores informaron que su lesión inicial del dedo del pie del césped ocurrió en césped artificial y el 85 por ciento de las lesiones ocurrieron secundarias a una lesión de hiperextensión.
Los atletas prefieren zapatos ligeros y flexibles, que ofrecen poco soporte estructural. Esto puede poner al atleta competitivo en un riesgo considerable de lesión por hiperextensión en el primer MPJ, particularmente en superficies de juego más duras. El cribado de pretemporada de los atletas con una evaluación biomecánica superficial y un análisis de la marcha puede ayudar a predecir qué jugadores pueden estar en riesgo de experimentar una lesión en el dedo del pie de césped., Cuando se trata de aquellos atletas con flexión dorsal restringida de la primera MPJ y en la articulación del tobillo, los médicos deben enfatizar un zapato más firme y rígido y una órtesis recetada para permitir una mayor propulsión y prevenir lesiones.
Las claves para la clasificación de las lesiones del dedo del pie de césped
Las lesiones de Grado 1 son las menos graves.13 estas lesiones suelen ser un estiramiento o distensión menor sin comprometer las restricciones de tejido blando. Clínicamente, un paciente con una lesión de Grado 1 presentará sensibilidad localizada plantar o medial, edema leve y sin equimosis visible., El paciente será capaz de soportar peso y hay poco cambio en el rango de movimiento o fuerza. Por lo general, las radiografías serán normales y una evaluación de RMN demostrará una integridad capsular intacta con edema leve de tejido blando.
Las lesiones de grado 2 son más moderadas en gravedad. Representan desgarros parciales de las estructuras capsuloligamentosas, más a menudo los ligamentos sesamoides falángeos y MPJ. El ligamento colateral medial del MPJ está comúnmente involucrado., Clínicamente, los pacientes presentarán una sensibilidad más difusa e intensa, así como edema leve a moderado con equimosis en la superficie plantar y medial del primer MPJ. Estas lesiones suelen tener diferentes niveles de discapacidad. Hay un rango de movimiento restringido de la MPJ con dolor intenso, y marcha antálgica con carga de peso. Los síntomas suelen ser progresivos. Las radiografías pueden parecer normales con los huesos sesamoides acostados en la posición normal. Una resonancia magnética muestra edema moderado de tejido blando que se extiende a través de la placa plantar, lo que indica una interrupción parcial del grosor.,
Las lesiones de grado 3 son el tipo más grave de lesión del dedo del pie de césped. Esta etapa describe lesiones agudas graves con interrupción capsuloligamentosa plantar o los efectos crónicos duraderos de una lesión capsuloligamentosa. Clínicamente, los pacientes presentarán sensibilidad grave y difusa. A menudo hay una hinchazón marcada acompañada de equimosis moderada a severa a la MPJ con una lesión aguda. El dolor a menudo es tan intenso que los pacientes no pueden soportar peso, lo cual es significativo para el atleta de alto rendimiento., Las radiografías pueden demostrar migración proximal de sesamoides, fracturas por compresión, subluxación lateral, medial o dorsal asimétrica, o fragmentos de avulsión capsular o avulsión capsular. A menudo, la subluxación o desviación de las articulaciones también puede ser evidente en las vistas de tensión radiográfica. En algunos casos, puede ocurrir una dislocación de la MPJ.
una resonancia magnética típicamente demostrará una interrupción completa de la placa plantar, así como cualquier otra lesión asociada a las estructuras capsuloligamentosas.11,13,14
revisión de las opciones de tratamiento no quirúrgico
inmovilización., Coloque el pie en un yeso o yeso extraíble para caminar. Las muletas pueden evitar colocar peso sobre el pie.
medicamentos orales. Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno a menudo son útiles para reducir el dolor y la inflamación.
Fisioterapia. El período de rehabilitación después de la inmovilización a veces incluye fisioterapia, como ejercicios (rango de movimiento, fortalecimiento y acondicionamiento) y terapia de ultrasonido.
inyecciones de Esteroides. En algunos casos, se puede inyectar cortisona en la articulación para reducir el dolor y la inflamación. El plasma rico en plaquetas también puede ser útil.,
aparatos ortopédicos. Los médicos pueden recetar dispositivos ortopédicos personalizados que se ajusten al zapato para el tratamiento a largo plazo de la sesamoiditis para equilibrar la presión colocada en la bola del pie.
relleno, flejado o cinta. Se puede colocar una almohadilla en el zapato para amortiguar el área sesamoide inflamada. Alternativamente, el médico puede pegar con cinta o correa el dedo del pie en una posición neutral con la colocación de una almohadilla justo proximal a los sesamoides para aliviar esa área de tensión.,
En conclusión
Las lesiones de Sesamoides y del dedo del pie de césped son lesiones atléticas significativas que requieren un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno, Basado en la gravedad de la lesión. A menudo mal diagnosticadas o infratratadas, estas lesiones pueden desarrollar secuelas como maluniones o hallux rigidus estructural. Varias nuevas opciones de tratamiento conservador están disponibles con el uso de estimulación ósea o plasma rico en plaquetas. La corrección biomecánica con ortesis funcionales y el equipo adecuado para las zapatillas puede marcar la diferencia entre un atleta que compite en el campo y estar al margen.,
El Dr. Ross es Profesor Asociado en el Baylor College Of Medicine en Houston. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons, y Diplomado del American Board of Podiatric Surgery. El Dr. Ross fue presidente de la Academia Americana de Medicina Podológica deportiva y miembro del Colegio Americano de Medicina Deportiva.,
para obtener más información, consulte «Cómo tratar las lesiones del dedo del pie de césped» en la edición de septiembre de 2008 de Podiatry Today, «por qué debemos considerar el tratamiento artroscópico para el Sesamoide crónicamente enfermo» en la edición de marzo de 2014, «Cómo tratar las lesiones Sesamoides en atletas» en la edición de abril de 2004 o el Blog de DPM «tratamiento de un posible caso de Necrosis Avascular de un hueso Sesamoide» en tinyurl.com/glub3ee .
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