un bebé varón de 6 días vomita una gran cantidad de sangre roja brillante en casa y es llevado a un departamento de emergencias rural. El niño se ve bien, pero la cantidad de sangre en la manta del bebé traída por su madre es muy impresionante.
el médico de urgencias estima que es de 30 a 50 cc.
nació de una madre de 25 años G7p1 tipo de sangre AB+, inmune a la rubéola, sífilis negativa, hepatitis B negativa a las 37 semanas de gestación por parto vaginal espontáneo sin ningún factor de riesgo para sepsis., Las puntuaciones de Apgar fueron 8 y 9. Fue circuncidado el día 2 de vida sin complicaciones ni sangrado excesivo.
La madre tenía antecedentes de abuso de sustancias, pero el análisis de drogas al nacer fue negativo. La madre había visitado al pediatra del niño una vez y fue evaluado como saludable en ese momento. Actualmente está amamantando. Está evacuando y orinando bien.
en el E. D. rural, un Guayacol del material rojo en la manta que el bebé vomitó fue positivo. El bebé pasó un taburete oscuro en el E. D. que también era Guayacol positivo.,
se extrajo un CBC y el bebé fue trasladado a un hospital infantil en ambulancia.
resultados del examen a la llegada
VS T37.3 (rectal), P128, R35, Pa 75/50. Él está alerta y activo en ninguna angustia. El Color es rosa con ictericia mínima. Fontanela Anterior plana y suave. TM está dentro de los límites normales para la edad. No hay sangre en las narices. Mucosa Oral rosa y húmeda. No se notaron hemorragias ni lesiones en la mucosa. Conjuntiva rosa (sin palidez). Cuello flexible.
corazón regular sin soplos. Pulmones despejados., Abdomen suave, intestino plano sonidos activos, sin hepatoesplenomegalia. El cordón umbilical se está secando sin sangrar. No hay hernias. Testículos normales. Circuncisión curativa. Pulsos periféricos buenos. Perfusión visible Normal. Tiempo de recarga capilar 1 segundo. No hay petequias o hematomas visibles. Las heces tienen Guayacol positivo.
se ordena una serie abdominal. In the meantime, his mother is observed feeding him with a biberón and he is noted to feed very well. El análisis de sangre en Urgencias rurales es normal. Su hemoglobina es 17.3, hematocrito 49.6. Una repetición de su hemograma muestra Hgb 17.2, Hct 50.3., Los estudios de coagulación son normales. Un examen toxicológico de orina en el bebé es negativo.
una prueba de Apt realizada en el residuo de hematemesis en la manta es negativa para hemoglobina fetal, lo que indica que la sangre en la manta no proviene del bebé. La serie abdominal se cancela. Sin embargo, algunas radiografías neonatales «positivas» se muestran a continuación.
Esta radiografía abdominal muestra evidencia radiográfica de la enterocolitis necrotizante (NEC)., La presencia de aire en la pared intestinal (aire intramural) se conoce como neumatosis intestinalis (flechas). Esto se ve como una capa de doble densidad de la pared intestinal a veces llamada «vías del ferrocarril» en oposición a la densidad de una sola capa de una pared intestinal normal.
en neonatos, La neumatosis intestinalis es altamente indicativa de ECN., La ECN se presenta en el período neonatal con signos y síntomas que incluyen heces con Guayacol positivo, mala alimentación, vómitos, hematemesis, distensión abdominal, decoloración abdominal, sensibilidad abdominal, obstrucción intestinal u otros hallazgos sugestivos de un abdomen agudo. Los bebés prematuros están en mayor riesgo. Es poco probable que ocurra en bebés sanos a término.
esto generalmente no es una condición que se presenta como un paciente ambulatorio a un departamento de emergencias. La mayoría de las veces es diagnosticada por neonatólogos en bebés de bajo peso al nacer con nivel de cuidados intensivos., Los lactantes con ECN deben ser tratados en una unidad de cuidados especiales neonatales. Están en riesgo de sepsis, necrosis intestinal y/o perforación y pueden necesitar la experiencia de un cirujano pediátrico.
a pesar de esto, los pediatras y neonatólogos pueden derivar ocasionalmente a los recién nacidos ambulatorios a un servicio de urgencias para investigar la posibilidad de ECN en un recién nacido que fue dado de alta previamente. Por lo tanto, es importante haber visto algunos de los hallazgos radiográficos positivos para evaluar adecuadamente las radiografías de dichos bebés.,
Esta radiografía muestra generalizada de intestino dilatación sugestivos de obstrucción. Las paredes intestinales parecen ser lisas (pérdida de haustraciones). Además, esta radiografía muestra otro signo radiográfico de NEC. Observe las débiles luncencias de aire sobre el hígado. Esto indica la presencia de aire intraportal que es altamente indicativo de NEC.,
además De la dilatación del intestino sugestivos de obstrucción, esta radiografía muestra más evidente caso de neumatosis intestinal. Un gran segmento del intestino en la región inferior izquierda del paciente (en forma de cigarro) muestra aire intramural obvio a lo largo de su longitud.
aunque los médicos involucrados en el cuidado de nuestro bebé estaban preocupados por la posibilidad de la ECN, es poco probable que la ECN se presente con hematemesis de color rojo brillante como lo hizo en este caso., Las causas benignas de la hematemesis se deben en gran medida a la ingestión de sangre. Una lesión intra-oral o nasal que resulta en algo de sangre tragada a menudo será seguida por hematemesis. Las madres ocasionalmente tienen lesiones en los senos debido a erosiones epidérmicas por la intensa lactancia del recién nacido. Estos pueden sangrar. El bebé puede tragar esta sangre mientras está amamantando.
en el caso de este paciente, se observó que los pezones de su madre estaban sangrando. Se consideró que esta era la fuente del sangrado, ya que la prueba de Apt fue negativa para hemoglobina fetal., La prueba de Apt no es ordenada con frecuencia por los médicos de emergencia, pero puede ser muy útil en casos como este para descartar al bebé como la fuente de la hemorragia.
aunque el médico de urgencias rural estimó que el volumen de hematemesis era de 30 a 50 cc, el volumen real de hematemesis fue probablemente de solo 10 cc, lo que se determinó derramando un líquido de color sobre una manta para reproducir el área de hematemesis anotada en la manta del bebé. Esto explica todos los hallazgos del bebé, excepto las heces con Guayacol positivo., Sin embargo, las heces de meconio de un recién nacido son normalmente Guayacol positivo. Si la prueba de Apt se realizó en el E. D. rural, es probable que el bebé no hubiera requerido traslado a otro hospital.
la hemorragia pulmonar puede presentarse ocasionalmente con hemorragia en la boca que puede parecerse a la hematemesis. La hemorragia pulmonar provoca dificultad respiratoria e insuficiencia que generalmente requiere oxígeno y / o ventilación con presión positiva. Se ha notificado síndrome de Mallory-Weiss en lactantes., El vómito forzado o prolongado resulta en una laceración del esófago confirmada diagnósticamente en la endoscopia. Las várices esofágicas resultantes de la hipertensión portal pueden ser causadas por trombosis, fibrosis hepática o malformaciones congénitas de la circulación portal. La trombosis puede ser una complicación de la exanguinotransfusión o del cateterismo de la vena umbilical. Las várices esofágicas pueden sangrar espontáneamente, lo que resulta en grandes cantidades de pérdida de sangre. Las úlceras gástricas y duodenales pueden ocurrir ocasionalmente en recién nacidos. En este grupo de edad, la enfermedad de úlcera péptica generalmente se presenta con hematemesis.,
Acerca de Loren Yamamoto
Prof Loren Yamamoto MD MPH, MBA. Profesor de Pediatría en la Universidad de Hawaii y médico de urgencias pediátricas en Honolulu. | Contacto / Ver los mensajes de Loren dftb
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