leczenie / Zarządzanie
istnieją różne sposoby leczenia zespołu rakowiaka, które obejmują analogi somatostatyny, leczenie ukierunkowane na wątrobę, chirurgiczne usuwanie guza we wczesnym stadium nowotworów neuroendokrynnych niskiego stopnia i chemioterapię w leczeniu słabo zróżnicowanych guzów neuroendokrynnych lub opornego na leczenie zespołu rakowiaka.
Chirurgia odgrywa istotną rolę w leczeniu zespołu rakowiaka z przerzutami lub bez nich., Jeśli to możliwe, zawsze należy rozważyć chirurgiczną resekcję guza pierwotnego, a także przerzuty węzłowe i wątrobowe w celu zmniejszenia obciążenia guza.
Zarządzanie Medyczne
w przypadku zarządzania medycznego dostępne są dwa analogi somatostatyny, oktreotyd i Lanreotyd. Somatostatyna jest peptydem aminokwasowym, który jest hormonem hamującym, który jest syntetyzowany przez komórki parakrynne znajdujące się wszechobecnie w przewodzie pokarmowym. Hamuje uwalnianie większości hormonów żołądkowo-jelitowych, hormonów endokrynologicznych. Około 80% guzów neuroendokrynnych ma receptory somatostatyny., Stosowanie analogu somatostatyny hamuje uwalnianie amin biogennych, co prowadzi do kontroli objawów takich jak uderzenia gorąca i biegunka.
oktreotyd jest dostępny w postaci krótkotrwałego wstrzyknięcia podskórnego, jak również w postaci wstrzyknięcia domięśniowego (Sandostatin LAR), które można podawać co miesiąc. Pacjenci powinni rozpoczynać od dawki 20 mg do 30 mg domięśniowo co cztery tygodnie i może być konieczne stopniowe zwiększanie dawki. Krótkodziałający oktreotyd można rozpocząć u pacjenta z ciężkimi lub opornymi objawami.,
Lanreotyd jest postacią długo działającą (Somatuline Depot), która jest podawana w dawce od 60 mg do 120 mg co cztery tygodnie. Ma podobną skuteczność jak oktreotyd.
oba analogi somatostatyny łagodzą objawy u 50% do 70% pacjentów, a odpowiedzi biochemiczne u 40% do 60% pacjentów. Wiele badań wykazało, że oktreotyd i Lanreotyd hamują również proliferację komórek nowotworowych.
najczęstsze działania niepożądane związane z analogami somatostatyny to nudności, wzdęcia brzucha i steatorrhea, które są spowodowane zaburzeniami wchłaniania trzustki., Uzupełnienie enzymów trzustkowych zwykle pomaga złagodzić niepożądane objawy. Ze względu na zmniejszoną ruchliwość i skurcz pęcherzyka żółciowego wywołane działaniem hamującym somatostatyny, pacjenci są narażeni na rozwój osadu żółciowego i kamieni żółciowych, co należy omówić z pacjentami przed rozpoczęciem leczenia.
leczenie chirurgiczne
u pacjentów z guzami neuroendokrynnymi oskrzeli z zespołem rakowiaka zdiagnozowanym we wczesnym stadium chirurgiczna resekcja guza prowadzi do całkowitego wyleczenia zespołu rakowiaka., Pacjenci, którzy chirurgicznie resekcji przerzutów do wątroby, resekcji chirurgicznej lub częściowej hepatektomii prowadzi do objawowej poprawy. U pacjentów z dużym obciążeniem guza i szeroko przerzutami, paliative cytoreductive lub guza debulking operacji donoszono do poprawy objawów, zachorowalności i śmiertelności. Planowa cholecystektomia może być również oferowana podczas operacji, aby zapobiec osadom żółciowym i kamicy żółciowej, które mogą wystąpić w terapii analogowej somatostatyny., Endoskopowa resekcja wczesnych nowotworów neuroendokrynnych żołądka i odbytnicy (mniejszych niż 1 cm) może prowadzić do całkowitego wyleczenia zespołu rakowiaka.
u pacjentów z guzami neuroendokrynnymi serca z ciężką zastawką trójdzielną wymiana zastawki trójdzielnej może poprawić śmiertelność.
pacjent, który nie jest kandydatem chirurgicznym, ale ma większe obciążenie guza, zwłaszcza przerzuty do wątroby, może przejść przezskórną embolizację przez wątrobę., Do embolizacji użyto również żywicy Yittrium 90 (Y) lub mikrosfery szklanej znakowanej radioizotopem; nie zidentyfikowano jednak jej długoterminowego ryzyka.
objawy oporności na leczenie
u pacjenta z objawami oporności na leczenie dostępne są następujące opcje:
1. Dodatkowe dawki krótkodziałającego oktreotydu lub częstsze dawki oktreotydu depot lub Lanreotydu (co trzy tygodnie zamiast co cztery tygodnie).
2. Telotristat: doustny inhibitor hydroksylazy tryptofanu, ostatnio zatwierdzony w leczeniu zespołu rakowiaka, stosowany w połączeniu z analogami somatostatyny w celu kontrolowania biegunki., Lek podaje się w dawce 250 mg trzy razy dziennie z posiłkami.
3. Interferon: Interferon alfa może być stosowany u pacjenta, u którego nie występuje odpowiedź na analog somatostatyny. Interferon działa prowadząc do zatrzymania cyklu komórkowego w komórkach nowotworowych, stymulacji komórek T i hamowania angiogenezy komórek nowotworowych, co prowadzi do martwicy nowotworu.
4. Leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, Lomotyl, cholestyramina (szczególnie u osób po operacjach jelit).
5. Terapia ogólnoustrojowa: najczęstszą chemioterapią cytotoksyczną stosowaną w zespole rakowiaka jest ewerolimus, który jest inhibitorem mTOR., Wykazano, że ewerolimus łagodzi objawy poprzez zwiększenie wydalania 5-HIAA, ale badania nie wykazały poprawy przeżycia wolnego od choroby.
6. Receptor peptydowy radioligand terapia w celu dostarczenia celowanego promieniowania do nowotworów ekspresji receptora somatostatyny.
zapobieganie kryzysowi rakowiaka i Postępowanie w nim
kryzys rakowiaka: pacjenci z zespołem rakowiaka mogą wykazywać ciężką niestabilność hemodynamiczną z powodu ciężkich ostrych napadów utrzymującego się uderzenia gorąca z skurczem oskrzeli i niedociśnieniem., Czynniki, które mogą wytrącać rakowiaka kryzysy są środki uspokajające, środki znieczulające, katecholaminy, chirurgia, i martwica samego guza. Jest to spowodowane ostrym uwalnianiem przytłaczającej liczby związków wazoaktywnych.
u wszystkich chorych z przerzutami należy wykonać 24-godzinne badanie stężenia 5-HIAA w moczu. W przypadku podwyższonego stężenia należy podawać oktreotyd profilaktycznie. U pacjentów z funkcjonującymi guzami lub z przerzutami do wątroby przedoperacyjny oktreotyd 300 mcg do 500 mcg IM/SQ jest obowiązkowy, aby zapobiec kryzysowi rakowiaka. Dodatkowe dawkowanie może być wymagane śródoperacyjnie., Musimy unikać środków adrenergicznych do kontroli ciśnienia krwi, co może mieć paradoksalny efekt.
W przypadku wystąpienia kryzysu rakowiaka należy podać oktreotyd w bolusie od 500 µg do 1000 µg, a następnie ciągłą infuzję w dawce od 50 mg do 200 µg/godzinę. W przypadku niedociśnienia śródoperacyjnego należy unikać produktów wapniowych i katecholamin, ponieważ pogarszają one uwalnianie mediatorów z guza.,
zalecenie badania echokardiograficznego
badanie echokardiograficzne należy wykonać u pacjentów ze znacznym podwyższeniem (ponad pięciokrotnym przekroczeniem górnej granicy normy) stężenia serotoniny / 5-HIAA w surowicy krwi, objawami rakowiaka lub w przypadku planowanego dużego zabiegu chirurgicznego.