Treatment / Management
Existen diferentes modalidades de tratamiento para el síndrome carcinoide, que incluyen análogos de la somatostatina, terapia de tratamiento dirigida al hígado, citorreducción quirúrgica para tumores neuroendocrinos de grado bajo en estadio temprano y quimioterapia para el tratamiento de tumores neuroendocrinos poco diferenciados o síndrome carcinoide refractario.
La cirugía juega un papel vital en el tratamiento del síndrome carcinoide con o sin metástasis., Si es posible, siempre considere la resección quirúrgica del tumor primario, así como las metástasis ganglionares y hepáticas para reducir la carga tumoral.
manejo médico
para el manejo médico, hay dos análogos de la somatostatina disponibles, octreotida y Lanreotida. La somatostatina es un péptido de aminoácido, que es una hormona inhibitoria, que es sintetizada por células paracrinas ubicadas ubicuamente en todo el tracto gastrointestinal. Inhibe la liberación de la mayoría de las hormonas endocrinas gastrointestinales. Alrededor del 80% de los tumores neuroendocrinos tienen receptores de somatostatina., El uso del análogo de la somatostatina inhibe la liberación de aminas biogénicas, lo que conduce al control de síntomas como el enrojecimiento y la diarrea.
Octreotide está disponible como inyección subcutánea de acción corta así como inyección intramuscular de la forma del depósito (Sandostatin LAR), que se puede administrar mensualmente. Los pacientes deben comenzar con 20 mg a 30 mg IM cada cuatro semanas, y puede ser necesario un aumento gradual de la dosis. La octreotida de acción corta se puede iniciar en un paciente con síntomas graves o refractarios.,
Lanreotida es una formulación de acción prolongada (Somatulina Depot), que se administra a dosis de 60 mg a 120 mg cada cuatro semanas. Tiene una eficacia similar a la octreotida.
ambos análogos de la somatostatina proporcionan alivio de los síntomas en 50 a 70% de los pacientes y respuestas bioquímicas en 40 a 60% de los pacientes. Muchos estudios han demostrado que la octreotida y la Lanreotida también inhiben la proliferación de células tumorales.
los efectos secundarios más comunes asociados con los análogos de la somatostatina son náuseas, hinchazón abdominal y esteatorrea, que se debe a la malabsorción pancreática., La suplementación de enzimas pancreáticas generalmente ayuda a aliviar los síntomas adversos. Debido a la disminución de la motilidad y la contracción de la vesícula biliar por el efecto inhibitorio de la somatostatina, los pacientes están en riesgo de desarrollar lodos biliares y cálculos biliares, lo que debe discutirse con los pacientes antes de comenzar el tratamiento.
Tratamiento Quirúrgico
en pacientes con tumores neuroendocrinos bronquiales con síndrome carcinoide diagnosticado en una etapa temprana, la resección quirúrgica del tumor conduce a una cura completa del síndrome carcinoide., Los pacientes que tienen metástasis hepáticas quirúrgicamente resecables, resección quirúrgica o hepatectomía parcial conducen a una mejoría sintomática. En pacientes con gran carga tumoral y enfermedad metastásica generalizada, se notificó que la cirugía citorreductora paliativa o citorreductora tumoral mejora los síntomas, la morbilidad y la mortalidad. La colecistectomía electiva también se puede ofrecer durante la cirugía para prevenir los lodos biliares y los cálculos biliares, que pueden ocurrir con la terapia análoga de somatostatina., La resección endoscópica de tumores neuroendocrinos gástricos y rectales tempranos (menores de 1 cm) puede llevar a una cura completa del síndrome carcinoide.
en pacientes con tumores neuroendocrinos cardíacos con regurgitación tricúspide grave, el reemplazo de la válvula tricúspide puede mejorar la mortalidad.
un paciente que no es candidato quirúrgico pero tiene una carga tumoral más alta, especialmente metástasis hepáticas, puede someterse a embolización transarterial hepática percutánea., También se ha utilizado una resina de Yittrio 90 (y) radiomarcada o una microesfera de vidrio para la embolización; sin embargo, no se ha identificado su riesgo a largo plazo.
síntomas refractarios
para un paciente con síntomas refractarios, las siguientes opciones están disponibles:
1. Dosis adicionales de octreotida de acción corta o dosis más frecuentes de octreotida de depósito o Lanreotida (cada tres semanas en lugar de cada cuatro semanas).
2. Telotristat: un inhibidor oral de la hidroxilasa del triptófano, recientemente aprobado para el síndrome carcinoide, para ser utilizado en combinación con análogos de la somatostatina para controlar la diarrea., Se administra a la dosis de 250 mg tres veces al día con las comidas.
3. Interferón: el interferón-alfa se puede utilizar en un paciente que no responde a un análogo de la somatostatina. El interferón actúa conduciendo a la detención del ciclo celular en las células tumorales, estimulación de las células T e inhibición de la angiogénesis de las células tumorales que conduce a la necrosis tumoral.
4. Agentes antidiarreicos como loperamida, lomotil, colestiramina (especialmente para aquellos que se sometieron a cirugía intestinal).
5. Terapia sistémica: la quimioterapia citotóxica más común utilizada en el síndrome carcinoide es Everolimus, que es un inhibidor de mTOR., Everolimus ha demostrado mejorar los síntomas al aumentar la excreción de 5-HIAA, pero los estudios no han demostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad.
6. Terapia con Radioligand del receptor peptídico para administrar radiación dirigida a los tumores que expresan el receptor de somatostatina.
prevención y manejo de Crisis carcinoide
Crisis carcinoide: los pacientes con síndrome carcinoide pueden presentar inestabilidad hemodinámica severa debido a ataques agudos graves de rubefacción sostenida con broncoconstricción e hipotensión., Los factores que pueden precipitar las crisis carcinoides son sedantes, anestésicos, catecolaminas, cirugía y necrosis del propio tumor. Es causada por la liberación aguda de un número abrumador de compuestos vasoactivos.
se debe realizar un nivel de 5-HIAA en orina de 24 horas en todos los pacientes con metástasis. Si está elevado, se debe administrar octreotida profiláctica. En pacientes con tumores funcionales o con metástasis hepática, la octreotida preoperatoria de 300 a 500 mcg IM / SQ es obligatoria para prevenir una crisis carcinoide. Puede ser necesaria una dosis adicional en el intraoperatorio., Debemos evitar los agentes adrenérgicos para el control de la presión arterial, que pueden tener un efecto paradójico.
si se presenta una crisis carcinoide, se debe administrar octreotida de 500 a 1000 mcg en bolo IV, seguido de una infusión continua de 50 mcg a 200 mcg/hora. En el caso de hipotensión intraoperatoria, los productos de calcio y la catecolamina deben evitarse, ya que empeoran la liberación de mediadores del tumor.,
recomendación del ecocardiograma
se debe realizar un ecocardiograma en pacientes con elevación significativa (mayor de cinco veces el límite superior de la normalidad) de serotonina sérica / orina 5-HIAA, signos y síntomas de cardiopatía carcinoide, o si se planea una cirugía mayor.