behandeling/Behandeling
Er zijn verschillende behandelingsmodaliteiten voor carcinoïdsyndroom, waaronder somatostatineanalogen, levergerichte behandeling, chirurgische debulking voor laaggradige neuro-endocriene tumoren in een vroeg stadium en chemotherapie voor de behandeling van slecht gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren of refractair carcinoïdsyndroom.
chirurgie speelt een vitale rol bij de behandeling van carcinoïdsyndroom met of zonder metastasen., Indien mogelijk, altijd overwegen chirurgische resectie van de primaire tumor evenals knooppunten en levermetastasen om de tumorlast te verminderen.
medisch Management
voor medisch management zijn twee somatostatineanalogen beschikbaar, Octreotide en Lanreotide. Somatostatin is een aminozuurpeptide, dat een remmend hormoon is, dat door paracrinecellen wordt samengesteld die ubiquitously door het maagdarmkanaal worden gevestigd. Het remt de afgifte van de meeste gastro-intestinale, endocriene hormonen. Ongeveer 80% van neuroendocriene tumors heeft somatostatin receptoren., Het gebruiken van somatostatin-analoog remt de versie van biogenic amines, die tot de controle van symptomen zoals het spoelen en diarree leidt.
Octreotide is verkrijgbaar als kortwerkende subcutane injectie en als intramusculaire injectie in depotvorm (Sandostatin LAR), die maandelijks kan worden toegediend. Patiënten dienen te beginnen met 20 mg tot 30 mg I.M. elke vier weken, en een geleidelijke dosisverhoging kan noodzakelijk zijn. Kortwerkend Octreotide kan worden gestart voor een patiënt met ernstige of refractaire symptomen.,
Lanreotide is een langwerkende formulering (Somatuline Depot), die elke vier weken wordt toegediend in een dosis van 60 mg tot 120 mg. Het heeft een vergelijkbare werkzaamheid als Octreotide.
beide somatostatine-analogen verlichten symptomen bij 50% tot 70% van de patiënten en biochemische responsen bij 40% tot 60% van de patiënten. Vele studies hebben aangetoond dat Octreotide en Lanreotide ook de proliferatie van tumorcellen remmen.
de meest voorkomende bijwerkingen geassocieerd met somatostatine-analogen zijn misselijkheid, een opgeblazen gevoel in de buik en steatorroe, veroorzaakt door malabsorptie in de pancreas., Het aanvullen van pancreasenzymen helpt gewoonlijk om ongunstige symptomen te verlichten. Als gevolg van verminderde motiliteit en samentrekking van de galblaas als gevolg van het remmende effect van somatostatine, lopen patiënten een risico op het ontwikkelen van gal slib en galstenen, wat met patiënten moet worden besproken voordat met de behandeling wordt begonnen.
chirurgische behandeling
bij patiënten met bronchiale neuro-endocriene tumoren met carcinoïdsyndroom die in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd, leidt chirurgische resectie van de tumor tot een volledige genezing van het carcinoïdsyndroom., Patiënten die operatief resecteerbare levermetastasen, chirurgische resectie, of gedeeltelijke hepatectomie leidt tot symptomatische verbetering. Bij patiënten met zware tumorlast en wijd gemetastaseerde ziekte, is palliatieve cytoreductieve of tumor debulking chirurgie gemeld om symptomen, morbiditeit en mortaliteit te verbeteren. Electieve cholecystectomie kan ook worden aangeboden tijdens de operatie om gal slib en galstenen te voorkomen, die kunnen optreden met somatostatin analoge therapie., Endoscopische resectie van vroege maag-en rectale neuro-endocriene tumoren (kleiner dan 1 cm) kan leiden tot een volledige genezing van carcinoïd syndroom.
bij patiënten met cardiale neuro-endocriene tumoren met ernstige tricuspidalisregurgitatie kan vervanging van de tricuspidalisklep de mortaliteit verbeteren.
een patiënt die geen chirurgische kandidaat is maar een hogere tumorlast heeft, met name levermetastasen, kan percutane hepatische transarteriale embolisatie ondergaan., Een radioactief gelabeld yittrium 90 (Y) hars of glas microsfeer is ook gebruikt voor embolisatie; het risico op lange termijn is echter niet geïdentificeerd.
refractaire symptomen
voor een patiënt met refractaire symptomen zijn de volgende opties beschikbaar:
1. Bijkomende doses kortwerkend Octreotide of frequentere doses depotoctreotide of Lanreotide (elke drie weken in plaats van elke vier weken).
2. Telotristat: een orale tryptofaanhydroxylaseremmer, onlangs goedgekeurd voor carcinoïdsyndroom, om in combinatie met somatostatineanalogen te worden gebruikt om diarree te controleren., Het wordt gegeven in de dosis van 250 mg driemaal daags bij de maaltijd.
3. Interferon: Interferon-alfa kan worden gebruikt bij een patiënt die niet reageert op een somatostatine-analoog. Interferon werkt door te leiden tot de arrestatie van de celcyclus in tumorcellen, stimulatie van T-cellen en remming van angiogenese van tumorcellen die tot tumornecrose leiden.
4. Antidiarrheal middelen zoals loperamide, Lomotil, cholestyramine(vooral voor degenen die darmoperatie).
5. Systemische therapie: de meest voorkomende cytotoxische chemotherapie die wordt gebruikt bij carcinoïd syndroom is Everolimus, die een mTOR-remmer is., Everolimus heeft aangetoond de symptomen te verbeteren door de excretie van 5-HIAA te verhogen, maar studies hebben geen verbetering van de ziektevrije overleving aangetoond.
6. Peptide receptor radioligand therapie om gerichte straling te leveren aan somatostatin receptor-expressie tumoren.
preventie en behandeling van Carcinoïdcrisis
Carcinoïdcrisis: patiënten met carcinoïdsyndroom kunnen ernstige hemodynamische instabiliteit vertonen als gevolg van ernstige acute aanvallen van aanhoudende flushing met bronchoconstrictie en hypotensie., De factoren die carcinoïde crises kunnen neerslaan zijn sedativa, verdovingsmiddelen, catecholamines, chirurgie en necrose van de tumor zelf. Het wordt veroorzaakt door de acute afgifte van een overweldigend aantal vasoactieve verbindingen.
bij alle patiënten met metastasen dient een 5-HIAA-urinespiegel van 24 uur te worden uitgevoerd. Indien verhoogd, dient profylactisch octreotide te worden toegediend. Bij patiënten met functionerende tumoren of met levermetastase is pre-operatieve Octreotide 300 mcg tot 500 mcg IM/SQ verplicht om een carcinoïde crisis te voorkomen. Intraoperatief kan extra dosering nodig zijn., We moeten adrenerge middelen voor bloeddrukcontrole vermijden, wat een paradoxaal effect kan hebben.
als zich een carcinoïdcrisis voordoet, moet Octreotide 500 mcg tot 1000 mcg IV bolus worden gegeven, gevolgd door continue infusie van 50 microgram tot 200 mcg/uur. In het geval van intraoperatieve hypotensie moeten calciumproducten en Catecholamine worden vermeden omdat ze de afgifte van mediatoren uit de tumor verergeren.,
aanbeveling voor het Echocardiogram
een echocardiogram moet worden uitgevoerd bij patiënten met een significante verhoging (meer dan vijf keer de bovengrens van normaal) van serum serotonine/urine 5-HIAA, tekenen en symptomen van carcinoïdhartziekte, of als een grote operatie is gepland.