Stadiazione e modalità di stadiazione
Le metastasi dei linfonodi mediastinici sono presenti in quasi la metà di tutti i pazienti con NSCLC. La stadiazione accurata di NSCLC è cruciale nel determinare le opzioni di trattamento perché la rilevazione della metastasi mediastinica del linfonodo preoperatoria ha implicazioni terapeutiche. In assenza di metastasi a distanza, la documentazione delle metastasi mediastiniche è probabilmente il deterrente più comune da curare.15-26 Il sistema di stadiazione TNM utilizzato per il cancro ai polmoni (vedere Riquadro 31.,1) designa i linfonodi ilari ipsilaterali peribronchiali, intrapolmonari o ipsilaterali come malattia N1 e il coinvolgimento dei linfonodi mediastinici e subcarinali ipsilaterali come malattia N2. Sebbene la malattia N2 sia potenzialmente resecabile, la maggior parte dei pazienti con malattia N2 riceve un trattamento multimodale. Il coinvolgimento dei linfonodi controlaterali dei nodi mediastinici o ilari o dei linfonodi ipsilaterali o controlaterali scaleni o supraclavicolari è designato malattia N3, che preclude la resezione (Tabella 31.1 e Fig. 31.1 e cfr. Riquadro 31.1).,12-14, 26, 27
Sono attualmente disponibili varie tecniche per diagnosticare e mettere in scena il cancro ai polmoni, tra cui la radiografia semplice, la tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI), la tomografia ad emissione di positroni (PET), l’ecografia endobronchiale (EBUS) e l’EUS. La scansione TC del torace è lo standard attuale con cui viene rilevata la linfoadenopatia mediastinica. Generalmente, i linfonodi più grandi o uguali a 1 cm sulla TAC del torace sono considerati anormali. Una revisione di studi precedentemente pubblicati rivela un’accuratezza della stadiazione CT del mediastino del 52% all ‘ 88%.,28-38 Questa variazione è stata attribuita alla vasta gamma di correlazione della dimensione del linfonodo alla presenza di coinvolgimento maligno. Sebbene la tendenza generale sia un aumento del rischio di metastasi correlato all’aumento delle dimensioni dei linfonodi, la dimensione dei linfonodi non è un criterio accurato per valutare il rischio. I problemi associati alla dimensione come criterio includono l’incapacità di differenziare i linfonodi infiammatori o reattivi dal coinvolgimento maligno., In uno studio,il 37% dei linfonodi mediastinici che variavano in dimensioni da 2 a 4 cm erano benigni, il 38 e il 40% dei nodi ingranditi in un’altra serie non erano cancerosi.39 Allo stesso modo, i linfonodi di dimensioni normali possono contenere focolai di cancro. McKenna e colleghi40 non hanno trovato alcuna correlazione tra la presenza di metastasi nodali mediastiniche e la dimensione nodale. Le metastasi possono essere trovate nel 21% dei nodi di dimensioni normali.41
La RM può essere leggermente superiore alla TC nella rilevazione della malattia mediastinica,42 e la PET ha dimostrato di essere superiore alla TC per la stadiazione del mediastino.,43,44 PET non si basa su un taglio arbitrario di dimensioni per diagnosticare i nodi maligni, ma rileva l’aumento del tasso glicolitico nei tumori metabolicamente attivi. In una meta-analisi, la PET aveva una sensibilità del 79% e una specificità del 91% rispetto alla TC, che aveva sensibilità e specificità del 60% e del 77%, per la rilevazione della malattia mediastinica.43 In un’altra meta-analisi di Toloza e colleghi,44 sono state confrontate le caratteristiche prestazionali di CT, PET ed EUS per la stadiazione del mediastino in NSCLC., La PET è stata più accurata della TC o dell’EUS per rilevare metastasi mediastiniche con una sensibilità dell ‘84% e una specificità dell’ 89% per la PET rispetto alla TC (sensibilità 57% e specificità 82%) e alla EUS (sensibilità 78% e specificità 71%). Tuttavia, la PET è limitata per piccole lesioni (≤1 cm), ha risultati falsi negativi in tumori con bassa attività metabolica e ha risultati falsi positivi in lesioni benigne come la malattia granulomatosa., Sebbene la PET abbia una sensibilità relativamente elevata, a causa dell’importanza e delle implicazioni della stadiazione, la specificità è ancora troppo bassa e la stadiazione patologica è ancora generalmente ricercata.45-47
Fritscher-Ravens e associates48 hanno eseguito un confronto prospettico di TC, PET ed EUS per la rilevazione di metastasi dei linfonodi metastatici in pazienti con carcinoma polmonare considerati per la resezione operativa., Dopo la valutazione broncoscopica, la TC, la PET e l’EUS sono state eseguite per valutare il potenziale coinvolgimento del mediastino con biopsia broncoscopica e cancro ai polmoni comprovato dalla citologia (n = 25) o radiologicamente sospetto (n = 8) prima dell’intervento chirurgico. L’istologia chirurgica è stata utilizzata come “gold standard” e ha rivelato NSCLC in 30 pazienti, tumore neuroendocrino in 1 paziente e malattia benigna in 2 pazienti. Per quanto riguarda la corretta previsione dello stadio linfonodale mediastinico, le sensibilità di CT, PET e EUS erano 57%, 73% e 94%; le specificità erano 74%, 83% e 71%; e le precisioni erano 67%, 79% e 82%., I risultati della PET potrebbero essere migliorati se combinati con la TC (sensibilità 81%, specificità 94%, precisione 88%). La specificità dell’EUS (71%) è stata migliorata al 100% mediante citologia ad aspirazione con ago sottile (FNA). Gli autori hanno concluso che nessun singolo metodo di imaging da solo è stato conclusivo nella valutazione del potenziale coinvolgimento mediastinico. Hanno anche suggerito che la TC potrebbe essere necessaria per valutare la regione pretracheale e il resto del torace e che la PET potrebbe essere utile per rilevare metastasi a distanza.,
Ogni volta che i linfonodi ingrossati sono visti nel mediastino sulla scansione TC del torace, la pratica standard è quella di eseguire una biopsia linfonodale per una stadiazione più accurata. I metodi tradizionali per eseguire una biopsia linfonodale sono tramite TC o broncoscopia o entrambi. La broncoscopia con FNA è comunemente usata per valutare i linfonodi paratracheali, ilari e subcarinali sospetti visti su CT.49-52 Il ruolo della broncoscopia nella diagnosi e nella stadiazione di NSCLC è ben consolidato e ha una sensibilità di circa il 60%.,53-59 La broncoscopia non è in grado di accedere alla finestra aortopolmonare o ai nodi mediastinici inferiori, tuttavia. La biopsia guidata da CT del mediastino è limitata dalle strutture vascolari e ossee sovrastanti. Quando lo stato del linfonodo non viene determinato con TC o broncoscopia o entrambi, la mediastinoscopia e in alcuni casi la toracotomia limitata vengono eseguite per chiarire lo stadio della malattia.37,60-62 Tuttavia, queste procedure sono più invasive e richiedono anestesia generale e recupero ospedaliero, aumentando il tempo, il costo e il rischio del processo di stadiazione.63