Trattamento / Gestione
Esistono diverse modalità di trattamento per la sindrome carcinoide, che includono analoghi della somatostatina, terapia di trattamento diretta al fegato, debulking chirurgico per tumori neuroendocrini a basso grado in fase iniziale e chemioterapia per il trattamento di tumori neuroendocrini scarsamente differenziati o sindrome carcinoide refrattaria.
La chirurgia svolge un ruolo vitale nel trattamento della sindrome carcinoide con o senza metastasi., Se possibile, considerare sempre la resezione chirurgica del tumore primario e le metastasi nodali e epatiche per ridurre il carico tumorale.
Gestione medica
Per la gestione medica, sono disponibili due analoghi della somatostatina, Octreotide e Lanreotide. La somatostatina è un peptide aminoacidico, che è un ormone inibitorio, sintetizzato dalle cellule paracrine situate ubiquitamente in tutto il tratto gastrointestinale. Inibisce il rilascio della maggior parte degli ormoni endocrini gastrointestinali. Circa l ‘ 80% dei tumori neuroendocrini ha recettori della somatostatina., Utilizzando somatostatina analogico inibisce il rilascio di ammine biogeniche, che porta al controllo di sintomi come vampate di calore e diarrea.
Octreotide è disponibile come iniezione sottocutanea di breve durata d’azione come pure iniezione intramuscolare della forma del deposito (Sandostatin LAR), che può essere amministrata mensilmente. I pazienti devono iniziare con IM da 20 mg a 30 mg ogni quattro settimane e può essere necessario un aumento graduale della dose. L’octreotide a breve durata d’azione può essere iniziato per un paziente con sintomi gravi o refrattari.,
Lanreotide è una formulazione a lunga durata d’azione (Somatuline Depot), che viene somministrata alla dose da 60 mg a 120 mg ogni quattro settimane. Ha un’efficacia simile all’octreotide.
Entrambi gli analoghi della somatostatina forniscono sollievo dai sintomi nel 50-70% dei pazienti e risposte biochimiche nel 40-60% dei pazienti. Molti studi hanno dimostrato che Octreotide e Lanreotide inibiscono anche la proliferazione delle cellule tumorali.
Gli effetti collaterali più comuni associati agli analoghi della somatostatina sono nausea, gonfiore addominale e steatorrea, dovuta al malassorbimento pancreatico., L’integrazione di enzimi pancreatici di solito aiuta ad alleviare i sintomi avversi. A causa della diminuzione della motilità e della contrazione della cistifellea dovuta all’effetto inibitorio della somatostatina, i pazienti sono a rischio di sviluppare fanghi biliari e calcoli biliari, che devono essere discussi con i pazienti prima di iniziare la terapia.
Trattamento chirurgico
Nei pazienti con tumori neuroendocrini bronchiali con sindrome carcinoide diagnosticata in una fase precoce, la resezione chirurgica del tumore porta a una cura completa della sindrome carcinoide., I pazienti che hanno metastasi epatiche chirurgicamente resecabili, resezione chirurgica o epatectomia parziale portano a un miglioramento sintomatico. Nei pazienti con pesante carico tumorale e malattia ampiamente metastatica, la chirurgia palliativa citoriduttiva o tumorale debulking è stata riportata per migliorare i sintomi, la morbilità e la mortalità. La colecistectomia elettiva può anche essere offerta durante l’intervento chirurgico per prevenire il sludging biliare e i calcoli biliari, che possono verificarsi con la terapia analogica della somatostatina., La resezione endoscopica dei primi tumori neuroendocrini gastrici e rettali (inferiori a 1 cm) può portare a una cura completa della sindrome carcinoide.
Nei pazienti con tumori neuroendocrini cardiaci con grave rigurgito tricuspide, la sostituzione della valvola tricuspide può migliorare la mortalità.
Un paziente che non è un candidato chirurgico ma ha un carico tumorale più elevato, in particolare metastasi epatiche, può subire embolizzazione transarteriosa epatica percutanea., Una resina di Yittrium 90 (Y) radiomarcato o microsfera di vetro egualmente è stata usata per embolizzazione; tuttavia, il suo rischio a lungo termine non è stato identificato.
Sintomi refrattari
Per un paziente con sintomi refrattari, sono disponibili le seguenti opzioni:
1. Dosi aggiuntive di octreotide a breve durata d’azione o dosi più frequenti di octreotide o Lanreotide di deposito (ogni tre settimane al posto di ogni quattro settimane).
2. Telotristat: Un inibitore orale dell’idrossilasi del triptofano, recentemente approvato per la sindrome carcinoide, da usare congiuntamente agli analoghi della somatostatina per controllare la diarrea., Viene somministrato alla dose di 250 mg tre volte al giorno durante i pasti.
3. Interferone: l’interferone-alfa può essere usato in un paziente che non risponde ad un analogo della somatostatina. L’interferone agisce portando all’arresto del ciclo cellulare nelle cellule tumorali, alla stimolazione delle cellule T e all’inibizione dell’angiogenesi delle cellule tumorali che portano alla necrosi tumorale.
4. Agenti antidiarroici come loperamide, Lomotil, colestiramina (specialmente per coloro che hanno avuto un intervento chirurgico all’intestino).
5. Terapia sistemica: La chemioterapia citotossica più comune utilizzata nella sindrome carcinoide è Everolimus, che è un inibitore di mTOR., Everolimus ha dimostrato di migliorare i sintomi aumentando l’escrezione di 5-HIAA, ma gli studi non sono riusciti a mostrare un miglioramento nella sopravvivenza libera da malattia.
6. Terapia del radioligand del ricevitore del peptide per consegnare la radiazione mirata a somatostatin che esprime i tumori del ricevitore.
Prevenzione e gestione della crisi carcinoide
Crisi carcinoide: i pazienti con sindrome carcinoide possono presentare una grave instabilità emodinamica dovuta a gravi attacchi acuti di rossore prolungato con broncocostrizione e ipotensione., I fattori che possono far precipitare le crisi carcinoidi sono sedativi, anestetici, catecolamine, chirurgia e necrosi del tumore stesso. È causato dal rilascio acuto di un numero schiacciante di composti vasoattivi.
Un livello di urina 5-HIAA di 24 ore deve essere eseguito in tutti i pazienti con metastasi. Se elevato, deve essere somministrato octreotide profilattico. Nei pazienti con tumori funzionanti o con metastasi epatiche, l’Octreotide preoperatorio da 300 mcg a 500 mcg IM / SQ è obbligatorio per prevenire una crisi carcinoide. Il dosaggio supplementare può essere richiesto intraoperativo., Dobbiamo evitare gli agenti adrenergici per il controllo della pressione sanguigna, che possono avere un effetto paradossale.
Se si verifica una crisi carcinoide, deve essere somministrato Octreotide da 500 mcg a 1000 mcg/bolo, seguito da infusione continua a 50mcg a 200 mcg / ora. In caso di ipotensione intraoperatoria, i prodotti di calcio e la catecolamina devono essere evitati poiché peggiorano il rilascio di mediatori dal tumore.,
Raccomandazione ecocardiogramma
Un ecocardiogramma deve essere eseguito in pazienti con innalzamento significativo (superiore a cinque volte il limite superiore della norma) della serotonina sierica / urina 5-HIAA, segni e sintomi di cardiopatia carcinoide, o se è previsto un intervento chirurgico maggiore.