Question clinique: Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est-il équivalent à la vancomycine pour le traitement des infections graves causées par Staphyloccus aureus résistant à la méthicilline?

Conclusion: Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) n’a pas atteint la non-infériorité par rapport à la vancomycine pour le traitement des infections sévères à Staphyloccus aureus résistant à la méthicilline (SARM) chez les patients hospitalisés, et il peut entraîner une augmentation de la mortalité dans le sous-ensemble des patients atteints de bactériémie., (LOE = 1b)

Référence: Paul M, Bishara J, Yahav D, et al. Triméthoprime-sulfaméthoxazole versus vancomycine pour les infections graves causées par Staphylococcus aureus résistant à la méticilline. 2015; 350: h2219.

Plan de l’étude: Essai contrôlé randomisé (non aveugle)

Source de financement: Fondation

Allocation: Dissimulée

Cadre: Patient hospitalisé (n’importe quel endroit)

Synopsis

Bien que le TMP-SMX puisse être utilisé pour traiter les infections non compliquées de la peau et des tissus mous causées par le SARM, il n’est actuellement pas recommandé pour les infections plus graves à SARM telles que la bactériémie ou la pneumonie., Dans cette étude, les chercheurs ont vérifié si le TMP-SMX n’était pas inférieur à la vancomycine pour le traitement des patients hospitalisés atteints d’infections graves au SARM. Les patients inclus dans l’étude (N = 252) présentaient des infections à SARM documentées microbiologiquement, y compris des infections compliquées de la peau et des tissus mous, des infections osseuses ou articulaires, une pneumonie ou une bactériémie primaire. Les patients présentant des isolats de SARM résistants au TMP-SMX ou à la vancomycine ont été exclus.,

En utilisant une allocation dissimulée, les chercheurs ont randomisé les patients pour recevoir soit du TMP-SMX à forte dose (320 mg de triméthoprime / 1600 mg de sulfaméthoxazole par voie intraveineuse deux fois par jour), soit de la vancomycine (1 mg par voie intraveineuse deux fois par jour) pendant au moins 7 jours. Dans le groupe TMP-SMX, le traitement pourrait être transféré à un régime oral d’une dose équivalente à la discrétion du clinicien., Les 2 groupes avaient des caractéristiques de base similaires avec un âge moyen de 66 ans et des comorbidités similaires, bien que le groupe vancomycine avait un pourcentage plus élevé de patients atteints de bactériémie que le groupe TMP-SMX (30% vs 43%; P = .042). Le résultat principal était l’échec du traitement à 7 jours, défini comme un composite de décès, de fièvre persistante ou d’hypotension, de score séquentiel stable ou aggravant d’évaluation d’échec d’organe, ou de bactériémie persistante., Aucune différence statistiquement significative n’a été détectée entre les 2 groupes pour ce résultat (échec du traitement de 38% avec TMP-SMX vs 27% avec vancomycine; différence absolue de 10,4%, IC à 95% -1,2% à 21,5%).

Cependant, comme l’intervalle de confiance de 95% pour la différence absolue ne dépassait pas la limite inférieure prédéfinie de non-infériorité de 15%, les auteurs ont conclu que la TMP-SMX n’atteignait pas la non-infériorité par rapport à la vancomycine., De plus, dans le sous-groupe de patients atteints de bactériémie, les patients étaient plus susceptibles de mourir dans le groupe TMP-SMX que dans le groupe vancomycine, bien que cette différence n’était pas statistiquement significative (34% avec TMP-SMX vs 18% avec vancomycine; risque relatif 1,90, 0,92-3,93).

Le Dr Kulkarni est professeur adjoint de médecine hospitalière à l’Université Northwestern de Chicago.