Traitement / Gestion
Il existe différentes modalités de traitement pour le syndrome carcinoïde, qui comprennent des analogues de la somatostatine, un traitement thérapeutique dirigé vers le foie, un débulquage chirurgical pour les tumeurs neuroendocrines de bas grade à un stade précoce et une chimiothérapie pour le traitement des tumeurs neuroendocrines mal différenciées ou du syndrome carcinoïde réfractaire.
la Chirurgie joue un rôle essentiel dans le traitement du syndrome carcinoïde, avec ou sans métastases., Si possible, envisagez toujours une résection chirurgicale de la tumeur primaire ainsi que des métastases nodales et hépatiques pour réduire la charge tumorale.
Gestion médicale
Pour la gestion médicale, il y a deux analogues de somatostatin disponibles, Octreotide et Lanreotide. La somatostatine est un peptide d’acide aminé, qui est une hormone inhibitrice, qui est synthétisée par des cellules paracrine situées de manière ubiquitaire dans tout le tractus gastro-intestinal. Il inhibe la libération de la plupart des hormones gastro-intestinales et endocriniennes. Environ 80% des tumeurs neuroendocrines ont des récepteurs de la somatostatine., L’utilisation de l’analogue de somatostatine inhibe la libération d’amines biogènes, ce qui conduit au contrôle des symptômes tels que les bouffées vasomotrices et la diarrhée.
L’octréotide est disponible sous forme d’injection sous-cutanée de courte durée ainsi que d’injection intramusculaire sous forme de dépôt (Sandostatine LAR), qui peut être administrée mensuellement. Les patients doivent commencer avec 20 mg à 30 mg IM toutes les quatre semaines, et une augmentation progressive de la dose peut être nécessaire. L’octréotide à courte durée d’action peut être instauré chez un patient présentant des symptômes sévères ou réfractaires.,
Lanréotide est une formulation à action prolongée (dépôt de somatuline), qui est administrée à la dose de 60 mg à 120 mg toutes les quatre semaines. Il a une efficacité similaire à celle de l’octréotide.
Les deux analogues de la somatostatine soulagent les symptômes chez 50% à 70% des patients et les réponses biochimiques chez 40% à 60% des patients. De nombreuses études ont montré que l’octréotide et le lanréotide inhibent également la prolifération des cellules tumorales.
Les effets secondaires les plus courants associés aux analogues de la somatostatine sont les nausées, les ballonnements abdominaux et la stéatorrhée, qui sont dus à une malabsorption pancréatique., La supplémentation en enzymes pancréatiques aide généralement à soulager les symptômes indésirables. En raison de la diminution de la motilité et de la contraction de la vésicule biliaire due à l’effet inhibiteur de la somatostatine, les patients risquent de développer des boues biliaires et des calculs biliaires, ce qui doit être discuté avec les patients avant de commencer le traitement.
Traitement chirurgical
Chez les patients atteints de tumeurs neuroendocrines bronchiques avec syndrome carcinoïde diagnostiqué à un stade précoce, la résection chirurgicale de la tumeur conduit à une guérison complète du syndrome carcinoïde., Les patients présentant des métastases hépatiques résécables chirurgicalement, une résection chirurgicale ou une hépatectomie partielle entraînent une amélioration symptomatique. Chez les patients présentant un lourd fardeau tumoral et une maladie largement métastatique, une chirurgie palliative cytoréductive ou de débulquage tumoral a été rapportée pour améliorer les symptômes, la morbidité et la mortalité. Une cholécystectomie élective peut également être proposée pendant la chirurgie pour prévenir les boues biliaires et les calculs biliaires, qui peuvent survenir avec un traitement analogue à la somatostatine., La résection endoscopique des tumeurs neuroendocrines gastriques et rectales précoces (inférieures à 1 cm) peut conduire à une guérison complète du syndrome carcinoïde.
Chez les patients atteints de tumeurs neuroendocrines cardiaques présentant une régurgitation tricuspide sévère, le remplacement de la valve tricuspide peut améliorer la mortalité.
Un patient qui n’est pas un candidat chirurgical mais qui a une charge tumorale plus élevée, en particulier des métastases hépatiques, peut subir une embolisation transartérielle hépatique percutanée., Une résine de Yittrium 90 (Y) ou une microsphère de verre radiomarquée a également été utilisée pour l’embolisation; cependant, son risque à long terme n’a pas été identifié.
les Symptômes Réfractaires
Pour un patient présentant des symptômes réfractaires, les options suivantes sont disponibles:
1. Des doses supplémentaires d’Octréotide à courte durée d’action ou des doses plus fréquentes d’Octréotide de dépôt ou de Lanréotide (toutes les trois semaines au lieu de toutes les quatre semaines).
2. Telotristat: Un inhibiteur oral de la tryptophane hydroxylase, récemment approuvé pour le syndrome carcinoïde, à utiliser en association avec des analogues de la somatostatine pour contrôler la diarrhée., Il est administré à la dose de 250 mg trois fois par jour avec les repas.
3. Interféron: L’interféron-alpha peut être utilisé chez un patient qui ne répond pas à un analogue de la somatostatine. L’interféron agit en conduisant à l’arrêt du cycle cellulaire dans les cellules tumorales, à la stimulation des cellules T et à l’inhibition de l’angiogenèse des cellules tumorales entraînant une nécrose tumorale.
4. Des agents antidiarrhéiques comme le lopéramide, le Lomotil, la cholestyramine (en particulier pour ceux qui ont subi une chirurgie intestinale).
5. Thérapie systémique: La chimiothérapie cytotoxique la plus courante utilisée dans le syndrome carcinoïde est l’évérolimus, qui est un inhibiteur du mTOR., L’évérolimus a montré une amélioration des symptômes en augmentant l’excrétion de 5-HIAA, mais les études n’ont pas montré d’amélioration de la survie sans maladie.
6. Thérapie de radioligand de récepteur de peptide pour fournir le rayonnement visé aux tumeurs de récepteur-expression de somatostatin.
Prévention et prise en charge de la crise carcinoïde
Crise carcinoïde: Les patients atteints du syndrome carcinoïde peuvent présenter une instabilité hémodynamique sévère due à des crises aiguës sévères de bouffées vasomotrices prolongées avec bronchoconstriction et hypotension., Les facteurs qui peuvent précipiter les crises carcinoïdes sont les sédatifs, les anesthésiques, les catécholamines, la chirurgie et la nécrose de la tumeur elle-même. Elle est causée par la libération aiguë d’un nombre écrasant de composés vasoactifs.
Un taux urinaire de 5-HIAA sur 24 heures doit être effectué chez tous les patients présentant des métastases. En cas d’élévation, l’octréotide prophylactique doit être administré. Chez les patients atteints de tumeurs fonctionnelles ou de métastases hépatiques, l’octréotide préopératoire de 300 mcg à 500 mcg IM/SQ est obligatoire pour prévenir une crise carcinoïde. Un dosage supplémentaire peut être nécessaire en peropératoire., Nous devons éviter les agents adrénergiques pour le contrôle de la pression artérielle, ce qui peut avoir un effet paradoxal.
En cas de crise carcinoïde, l’octréotide 500 mcg à 1000 mcg en bolus IV doit être administré, suivi d’une perfusion continue de 50mcg à 200 mcg/heure. En cas d’hypotension peropératoire, les produits calciques et les catécholamines doivent être évités car ils aggravent la libération de médiateurs de la tumeur.,
Recommandation de l’échocardiogramme
Un échocardiogramme doit être effectué chez les patients présentant une élévation significative (supérieure à cinq fois la limite supérieure de la normale) de la sérotonine sérique / 5-HIAA urinaire, des signes et des symptômes de cardiopathie carcinoïde ou si une intervention chirurgicale majeure est prévue.