pracovní a Pracovní Podmínky
Mediastinálních lymfatických uzlinách metastázy jsou přítomny v téměř polovina všech pacientů s NSCLC. Přesné staging NSCLC je rozhodující při určování možnosti léčby, protože detekce metastáz mediastinální lymfatické uzliny před operací má terapeutické důsledky. Při absenci vzdálených metastáz je dokumentace mediastinálních metastáz pravděpodobně nejčastějším odstrašujícím prostředkem k vyléčení.15-26 stagingový systém TNM používaný pro rakovinu plic (viz rámeček 31.,1) označuje ipsilaterální peribronchiolárním, intrapulmonární, nebo ipsilaterální hilové lymfatické uzliny jako N1 onemocnění a ipsilaterální mediastinální a subcarinal lymfatických uzlin jako N2 onemocnění. Přestože je onemocnění N2 potenciálně resekovatelné, většina pacientů s onemocněním N2 dostává multimodální léčbu. Kontralaterální lymfatické uzliny zapojení mediastinální nebo hilové uzliny nebo ipsilaterální nebo kontralaterální nepravidelný nebo supraklavikulární lymfatických uzlin je určen N3 onemocnění, které brání resekci (Tabulka 31.1 a Obr. 31.1 a viz rámeček 31.1).,12-14,26,27,
Různé techniky, jsou v současné době k dispozici k diagnostice a fázi rakoviny plic, včetně plain radiografie, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI), pozitronová emisní tomografie (PET), endobronchiální ultrazvuk (EBUS) a EUS. CT vyšetření hrudníku je současným standardem, kterým je detekována mediastinální lymfadenopatie. Obecně platí, že lymfatické uzliny větší nebo rovné 1 cm na CT hrudníku jsou považovány za abnormální. Přehled dříve publikovaných studií odhaluje přesnost stagingu CT mediastina 52% až 88%.,28-38 tato variace byla přičítána širokému spektru korelace velikosti lymfatických uzlin s přítomností maligního postižení. Přestože obecným trendem je zvýšené riziko metastáz korelujících s rostoucí velikostí lymfatických uzlin, velikost lymfatických uzlin není přesným kritériem pro posouzení rizika. Problémy spojené s velikostí jako kritériem zahrnují neschopnost rozlišit zánětlivé nebo reaktivní lymfatické uzliny od maligního postižení., V jedné studii bylo 37% mediastinálních lymfatických uzlin,které se pohybovaly ve velikosti od 2 do 4 cm, benigní, 38 a 40% zvětšených uzlin v jiné sérii nebylo rakovinných.39 podobně mohou mízní uzliny normální velikosti obsahovat ložiska rakoviny. McKenna a kolegy40 nenašli žádnou korelaci mezi přítomností mediastinálních uzlových metastáz a uzlovou velikostí. Metastázy lze nalézt v 21% uzlů normální velikosti.41
MRI může být mírně lepší než CT při detekci mediastinálního onemocnění,bylo prokázáno, že 42 a PET jsou lepší než CT pro staging pro mediastinum.,43,44 PET nespoléhá na libovolný mezní velikosti pro diagnostiku maligní uzly, ale detekuje zvýšené glycolytic sazby v metabolicky aktivních nádorů. V meta-analýze, PET měl senzitivitu 79% a specificitu 91% ve srovnání s CT, která měla citlivost a specificita 60% a 77%, pro detekci onemocnění mediastina.43 v další metaanalýze Tolozy a kolegů byly porovnány výkonnostní charakteristiky CT, PET a EUS pro inscenaci mediastina v NSCLC., PET byl přesnější než CT nebo EUS pro detekci mediastinální metastázy s citlivostí 84% a specificita 89% pro PET ve srovnání s CT (senzitivita 57% a specificita 82%) a EUS (senzitivita 78% a specificita 71%). PET je však omezen na malé léze (≤1 cm), má falešně negativní výsledky u nádorů s nízkou metabolickou aktivitou a má falešně pozitivní výsledky u benigních lézí, jako je granulomatózní onemocnění., Přestože PET má relativně vysokou citlivost, vzhledem k významu a důsledkům stagingu, specificita je stále příliš nízká, a patologické staging je stále obecně hledal.45-47
Fritscher-Ravens a associates48 provedena prospektivní srovnání CT, PET, a EUS pro detekci metastatických lymfatických uzlin, metastáz u pacientů s rakovinou plic je považován za operativní resekce., Po bronchoscopic hodnocení, CT, PET, a EUS byly provedeny vyhodnotit potenciální mediastinální zapojení s bronchoscopic biopsie a cytologie–osvědčené (n = 25) nebo radiologicky podezření (n = 8) rakovina plic před operací. Chirurgická histologie byla použita jako „zlatý standard“ a odhalila NSCLC u 30 pacientů, neuroendokrinní nádor u 1 pacienta a benigní onemocnění u 2 pacientů. S ohledem na správné predikci mediastinálních lymfatických uzlin fáze, citlivost CT, PET, a EUS byla 57%, 73% a 94%; specifika byla 74%, 83% a 71%, a přesnost byla 67%, 79% a 82%., Výsledky PET by mohly být zlepšeny v kombinaci s CT (citlivost 81%, specificita 94%, přesnost 88%). Specificita EUS (71%) byla zlepšena na 100% cytologií aspirace jemnou jehlou (Fna). Autoři dospěli k závěru, že žádná zobrazovací metoda sama byla rozhodující při hodnocení potenciálních mediastinální zapojení. Navrhli také, že CT může být nezbytné k vyhodnocení pretracheální oblasti a zbytku hrudníku a že PET může být cenný pro detekci vzdálených metastáz.,
kdykoli jsou zvětšené lymfatické uzliny vidět v mediastinu na CT hrudníku, standardní praxí je provést biopsii lymfatických uzlin pro přesnější staging. Tradiční metody pro provedení biopsie lymfatických uzlin jsou pomocí CT nebo bronchoskopie nebo obojí. Bronchoskopie s FNA se běžně používá k vyhodnocení podezřelých paratracheálních, hilarových a subkarinálních lymfatických uzlin pozorovaných na CT.49-52 roli bronchoskopie v diagnostice a stagingu NSCLC je dobře zavedená a má citlivost přibližně 60%.,53-59 bronchoskopie však není schopna přístupu k aortopulmonálnímu oknu nebo nižším mediastinálním uzlům. CT-řízená biopsie mediastinu je omezena překrýváním cévních a kostních struktur. Pokud stav lymfatických uzlin není určen CT nebo bronchoskopií nebo oběma, provádí se mediastinoskopie a v některých případech omezená torakotomie k objasnění stadia onemocnění.37,60–62 tyto postupy jsou však invazivnější a vyžadují celkovou anestezii a hospitalizaci, což zvyšuje čas, náklady a riziko procesu stagingu.63