Léčba / Management
Existují různé léčebné postupy pro karcinoid syndrom, které zahrnují analogy somatostatinu, jater-léčba zaměřena terapie, chirurgický debulking pro rané fázi low-grade neuroendokrinní nádory, a chemoterapie léčba špatně diferencovaných neuroendokrinních nádorů nebo refrakterní karcinoid syndrom.
chirurgie hraje zásadní roli při léčbě karcinoidního syndromu s metastázami nebo bez nich., Pokud je to možné, vždy zvažte chirurgickou resekci primárního nádoru, stejně jako uzlové a jaterní metastázy, abyste snížili zátěž nádoru.
lékařské řízení
pro lékařské řízení jsou k dispozici dva analogy somatostatinu, oktreotid a lanreotid. Somatostatin je aminokyselina, peptid, který je inhibiční hormon, který je syntetizován parakrinní buňky se nachází všude v celém zažívacím traktu. Inhibuje uvolňování většiny gastrointestinálních, endokrinních hormonů. Asi 80% neuroendokrinních nádorů má somatostatinové receptory., Použití analogového somatostatinu inhibuje uvolňování biogenních aminů, což vede ke kontrole příznaků, jako je návaly horka a průjem.
oktreotid je k dispozici jako krátkodobě působící subkutánní injekce, stejně jako intramuskulární injekce depotní formy (Sandostatin LAR), kterou lze podávat měsíčně. Pacienti by měli začít s 20 mg až 30 mg IM každé čtyři týdny a může být nutné postupné zvyšování dávky. Krátkodobě působící oktreotid může být zahájen u pacienta se závažnými nebo refrakterními příznaky.,
lanreotid je dlouhodobě působící přípravek (Somatuline Depot), který se podává v dávce 60 mg až 120 mg každé čtyři týdny. Má podobnou účinnost jako oktreotid.
oba analogy somatostatinu poskytují úlevu od příznaků u 50% až 70% pacientů a biochemické odpovědi u 40% až 60% pacientů. Mnoho studií ukázalo, že oktreotid a lanreotid také inhibují proliferaci nádorových buněk.
mezi nejčastější nežádoucí účinky spojené s analogy somatostatinu patří nevolnost, nadýmání břicha a steatorrhea, která je způsobena malabsorpcí pankreatu., Doplnění pankreatických enzymů obvykle pomáhá zmírnit nežádoucí příznaky. Kvůli snížené motilitě a kontrakci žlučníku z inhibičního účinku somatostatinu jsou pacienti vystaveni riziku vzniku žlučových kalů a žlučových kamenů, které je třeba před zahájením léčby projednat s pacienty.
Chirurgická Léčba
U pacientů s bronchiálním neuroendokrinní nádory s karcinoidním syndromem diagnostikována v raném stádiu, chirurgická resekce nádoru vede k úplnému vyléčení syndromu karcinoidu., Pacienti, kteří mají chirurgicky resekovatelné jaterní metastázy, chirurgickou resekci nebo částečnou hepatektomii, vedou k symptomatickému zlepšení. U pacientů s těžkou nádorovou zátěží a široce metastatické onemocnění, paliativní cytoredukční nebo tumor debulking operace bylo hlášeno zlepšení příznaků, nemocnosti a úmrtnosti. Elektivní cholecystektomii mohou být nabízeny v průběhu chirurgického zákroku, aby se zabránilo žlučových odkalovací a žlučových kamenů, které mohou nastat s somatostatin analogové terapie., Endoskopická resekce časných žaludečních a rektálních neuroendokrinních nádorů (menší než 1 cm) může vést k úplnému vyléčení karcinoidního syndromu.
u pacientů se srdečními neuroendokrinními nádory se závažnou trikuspidální regurgitací může náhrada trikuspidální chlopně zlepšit úmrtnost.
pacient, který není chirurgickým kandidátem, ale má vyšší nádorovou zátěž, zejména jaterní metastázy, může podstoupit perkutánní jaterní transarteriální embolizaci., Pro embolizaci byla také použita radiolabelovaná pryskyřice Yittrium 90 (Y) nebo skleněná mikrosféra; její dlouhodobé riziko však nebylo identifikováno.
refrakterní příznaky
u pacienta s refrakterními příznaky jsou k dispozici následující možnosti:
1. Další dávky krátkodobě působícího oktreotidu nebo častější dávky depotního oktreotidu nebo Lanreotidu (každé tři týdny místo každých čtyř týdnů).
2. Telotristat: perorální inhibitor tryptofan hydroxylázy, nedávno schválený pro karcinoidní syndrom, který se používá v kombinaci s analogy somatostatinu ke kontrole průjmu., Podává se v dávce 250 mg třikrát denně s jídlem.
3. Interferon: Interferon-alfa může být použit u pacienta, který nereaguje na analog somatostatinu. Interferon působí tak, že vede k zastavení buněčného cyklu v nádorových buňkách, stimulaci T-buněk a inhibici angiogeneze nádorových buněk vedoucí k nekróze nádorů.
4. Antidiarrheální činidla jako Loperamid, Lomotil, cholestyramin (zejména pro ty, kteří podstoupili operaci střev).
5. Systémová terapie: nejčastější cytotoxickou chemoterapií používanou při karcinoidním syndromu je Everolimus, což je inhibitor mTOR., Everolimus ukázal, že zlepšuje příznaky zvýšením vylučování 5-HIAA, ale studie neprokázaly zlepšení přežití bez onemocnění.
6. Peptid receptor radioligand terapie cílené záření na somatostatinové receptory-vyjádření nádorů.
Prevence a Řízení Karcinoid Krize
Karcinoid krize: Pacienti s karcinoidním syndromem se může projevit závažné hemodynamické nestability v důsledku závažné akutní ataky trvalé proplachování s bronchokonstrikce a hypotenze., Faktory, které mohou vyvolat karcinoidní krize, jsou sedativa, anestetika, katecholaminy, chirurgie a nekróza samotného nádoru. To je způsobeno akutním uvolněním ohromného počtu vazoaktivních sloučenin.
u všech pacientů s metastázami by měla být provedena 24hodinová hladina moči 5-HIAA. Pokud je zvýšený, měl by být podáván profylaktický oktreotid. U pacientů s fungujícími nádory nebo s jaterními metastázami je předoperační oktreotid 300 mcg až 500 mcg IM/SQ povinný, aby se zabránilo karcinoidní krizi. Další dávkování může být vyžadováno intraoperativně., Musíme se vyhnout adrenergním činidlům pro kontrolu krevního tlaku, které mohou mít paradoxní účinek.
Pokud dojde k karcinoidní krizi, měl by být podán oktreotid 500 mcg až 1000 mcg IV bolus, následovaný kontinuální infuzí při 50mcg až 200 mcg / hod. V případě intraoperační hypotenze je třeba se vyvarovat produktů vápníku a katecholaminu, protože zhoršují uvolňování mediátorů z nádoru.,
Echokardiogram Doporučení
echokardiografické vyšetření by měla být provedena u pacientů s významnou elevací (více než pětinásobek horní hranice normálu) sérových koncentrací serotoninu/moči 5-GIDROKSIINDOLUKSUSNOJ, známky a příznaky karcinoidního onemocnění srdce, nebo pokud hlavní je plánována operace.