bakgrundsinformation
även om de beskrevs under förra seklet,är 12digitala noder i stor utsträckning oförklarliga. Det finns enighet om att noder är en stark markör för interfalangeal artros (oa),34 de är starkt familjär,5-7 och de flesta utredare har dragit slutsatsen att de orsakas av osteofyter,8-11 även om vissa har ifrågasatt detta antagande.,12 de är lokaliserade, synliga klumpar som skiljer sig i beständigheten av deras placering från de palpabla osteofyterna som ibland kan detekteras i andra subkutana leder och förekommer i två kliniska sorter; laterala noder på dorsolaterala marginaler (fig1), 210 och centrala mittlinjenoder som kan smälta med den laterala sorten för att bilda en ås.13 de kan växa långsamt eller snabbt, vara smärtsamma eller smärtfria, och de är ibland förknippade med pseudocystbildning.,81415
iv xmlns:xhtml=”http://www.w3.org/1999/xhtml”> Figur 1
fotografi av en vänster hand som visar Heberdens och Bouchards noder vid de vanliga dorsomediala och dorsolaterala platserna på de proximala och distala interfalangeala lederna, med avvikelse från både mitten och distala falanger.
tills nyligen hade de typiska laterala noderna inte undersökts histologiskt. De enda illustrationerna som hittades har varit sagittala sektioner genom midline-noden.,915 denna struktur har visat sig inte vara en osteofyt utan en dragspur som växer i extensor-senan, ett erkänt fysiologiskt svar på överdriven spänning eller kontraktur, som vanligtvis finns hos normala idrottare som lägger repetitiva belastningar på dessa strukturer—”peri-arthropathie sportive”.16 det förekommer också vid disseminerad skeletthyperostos och är i huvudsak en extraartikulär sporre utan direkt artritisk betydelse.17 Det har inget brosklock och kan identifieras genom sitt läge inom en kollagenstruktur., Utredare av midline spur i interphalangeal OA har beskrivit sin plats i kapseln och har betonat behovet av att skilja den från den sanna osteofyten.391318andra studier av digital OA har noterat regelbunden närvaro av dorsal kontraktur i denna sjukdom, 1319 och Smythe19 har diskuterat sitt förhållande till nodbildning. Det följer av denna regelbundna förening att båda typerna av spår sannolikt kommer att samexistera i interfalangeal OA, vilket återspeglar olika patologiska processer, med endast den sanna osteofyten som en pålitlig markör för OA.,20
1996 sörjde et al21publicerade den första histologiska rapporten om typiska laterala noder, bekräftar den konstanta närvaron av en osteofyt och en histologisk studie av ett postmortem-ämne med noder utförda i denna avdelning samma år bekräftade detta fynd (fig 2, 3, 4, 5). I båda studierna noterades att sub-nodala osteofyter kan uppstå från antingen eller båda falangerna., Osteofyterna under de laterala noderna uppstår lateralt till extensor-senan, och även om mjuka vävnader har förvrängts av balsameringsprocessen och måste tolkas med försiktighet, verkar det som att den intilliggande kapseln förskjuts och dämpas. De histologiska fynden överensstämmer med den radiologiska observationen att om fingrar som visar nodal OA radiograferas i sneda och laterala utsprång är en benig spår ständigt närvarande.,1113 de sneda projektionsprofilerna sidonoden och visar sub-nodal osteofyten (fig 6), sidoprojektionen profiler drag sporre. (Dorsopalmar-projektionen profilerar inte den relevanta benmarginalen för någon av strukturerna och är inte användbar för undersökningen). Dessa data klargör skillnaden mellan centrala och laterala noder, men de förklarar inte varför noder endast uppträder vid interfalangealleder, eller varför laterala noder alltid är på en konstant plats.,
Figur 2
fotografi av ett postmortem-prov som visar Heberdens noder på interfalangeallederna med avvikelse från de distala falangerna.
Figur 3
tvärsnitt genom huvudet på mittfalanxen på vänster pekfinger som visas i Figur 2 ovan. Dorsal är ovan, radial till höger. Extensor senan (asterisk) är synlig på dorsum mellan de mediala och laterala extremiteterna hos den subluxande distala falangen. Osteofyter (pilar) är närvarande på båda sidor av mittfalanxen., Kapseln (chevrons) är intakt på båda sidor men dämpad i sidled där den ligger direkt intill den laterala osteofyten. Hematoxylin och eosin, ursprunglig förstoring × 4.5.
Figur 4
tvärsnitt genom samma finger som i Figur 3, vid nivån för basen av den distala falangen . Dorsal är ovan, radial till höger. En distal phalanx osteofyt (pil) växer från dorsoradialvinkeln. Hematoxylin och eosin, ursprunglig förstoring × 4.5.,
Figur 5
koronal sektion genom den distala interfalangealleden på vänster långfinger som visas i Figur 2. Distal är ovan, radiell till höger. Den distala phalanxen subluxeras radiellt. Kapseln (chevrons) är intakt men tunnad på den radiella sidan och förskjuten av den intilliggande osteofyten. En uppenbar defekt i kapseln på sidosidan är förmodligen artefaktuell. Det finns osteofyter (pilar) som växer från båda falangerna, och båda bidrar till nodens mjukvävnadskoncentration., Situationen liknar den som visas i röntgenbilden hos en annan patient i Figur 6. Elastisk van Giesen, originalförstoringen × 4.5.
Figur 6
röntgen av en patients vänstra hand med Heberdens noder och svår radiologisk OA vid interfalangeallederna. De sneda utsprången vid de distala lederna visar att det i alla fall finns osteofyter under mjukvävnadsnoderna. Vid de proximala lederna är de subnodala osteofyterna tillräckligt stora för att visa i en semi-frontal projektion., I ringfingret är den dominerande komponenten i den distala noden osteofyten som härrör från mittfalanxen, men i de andra fem lederna bidrar osteofyter som härrör från båda intilliggande falanger till mjukvävnadens framträdande.
den sanna osteofyten, ursprungligen en kondrofyt, är intraartikulär och utvecklas från den synoviumbelagda ytan vid broskmarginalen, antingen från metaplasi av befintliga synoviocyter eller differentiering av prekursorceller.,2022-24 den kondrala hyperplasin som initierar den är inte inneboende vectored att växa i någon särskild riktning, och i praktiken växer i riktning mot minst motstånd, i en utsträckning som bestäms av det motståndet. Om den intilliggande broskytan lossas som en följd av subluxation eller underanvändning, kommer osteofyten att växa centripetalt över broskytan.2526 mer vanligtvis växer perifert och bildar en stor pedunculated osteofyt om den inte är motsatt, som i axelledets synoviala urtagning., Där tillväxten begränsas av starka kapslar, som i lateral fotled, av intilliggande ligament som vid tibial ryggraden, eller genom seninfogningar som i övre humerus, hämmas tillväxten och osteofyten är liten. I huvudsak kommer det att växa tills spänningen induceras i de sträckta mjuka vävnaderna matchar som induceras av den växande osteofyten. Det följer av dessa kända tillväxtegenskaper hos osteofyter att den vanliga placeringen av osteofytiska noder på specifika platser i dessa två leder måste återspegla ett lokalt område med låg resistens mot osteofyttillväxt som är unik för dessa leder.,
anatomiska studier av de digitala lederna har visat att det finns ett fönster mellan extensor-senan och de kollaterala ligamenten där den enda obstruktionen för osteofyttillväxt är en tunn kapsel som tjänar till att behålla synovialvätska (fig 7).272930 vid den distala interfalangealleden (DIP) finns det inget annat än subkutan vävnad mellan denna kapsel och huden, och Eaton et al31 har påpekat att det är genom detta fönster att den sanna nodala osteofyten växer., Vid den proximala interfalangealleden (PIP) är fönstret delvis blockerat av sidobanden, vilket minskar dess storlek och ger ett urval av två vägar för osteofyttillväxt. Ibland vid denna fog ses en aypisk lateral nod som motsvarar den nedre delen av dessa två fönster (fig 8). Metacarpophalangeal fogen är utrustad med starka ligament för att matcha kraven i sina tre grader av frihet, och har ingen kapsel enda fönster. DIP-och PIP-lederna är de enda där den enda obstruktionen för osteofyttillväxt är en tunn kapsel., Storleken på fönstret bestäms av storleken på senan och ligament, motståndet det erbjuder till osteofyttillväxt beror på styrkan av kapseln, och resistens mot osteofytinducerad avvikelse av den distala falangen på styrkan av säkerheter ligament, egenskaper i stor del genetiskt bestämd. I en nyligen genomförd studie av den familjära incidensen av interfalangeal OA var bevisen för ett genetiskt bidrag till närvaron av noder starkare än för den associerade artros.,32
Figur 7
Diagram över senor och ligament i fingrarna som visar de potentiella fönstren vid interfalangeallederna och bristen på ett fönster vid metacarpophalangealleden. Vid den distala leden kapseln enda fönstret är mellan extensor senan och säkerheter ligament. Vid den proximala leden är fönstret delvis ockluderat av sidobandet. Modifierad från Tubiana och Valentin.,28
figur 8
höger hand av samma patient som i Figur 1, fotograferad från ulnarsidan, visar dorsolaterala noder i profil på index-och ringfingrarna och en atypisk lateral nod (pil) på ringfingerens ulnarsida.
närheten mellan kapsel och gemensam marginal gör det osannolikt att en osteofyt kan utvecklas vid dessa marginaler utan risk för friktion vid rörelse av leden (fig 3, 5). I själva verket är sådan friktion ofta detekterbar genom palpation i fönstret., Det finns då en risk för osteofytinducerad skada på kapseln. Mucoid cystor ibland ses vid dopp lederna är ständigt förknippade med OA vid leden och med en osteofyt växer i kapselfönstret.831 de har en odifferentierad kapsel, är fodrade med synovium – liknande material, är alltid fäst vid ledkapseln, 33 och innehåller hyaluronsyra, 14 ett ämne som finns som en viktig komponent i endast två strukturer, fogen och glaskroppen humor i ögat.,34 Eatonet al har i en stor serie av 50 opererade fall visat att de nästan alltid kan visas att kommunicera med foghålan och läka om osteofyten avlägsnas.31
dessa data kombineras för att föreslå en uppsättning hypoteser:
