Hintergrundinformationen
Obwohl sie im letzten Jahrhundert beschrieben wurden,bleiben 12digitalknoten weitgehend ungeklärt. Es besteht ein Konsens, dass Knoten ein starker Marker für interphalangeale Osteoarthritis (OA) sind,da sie stark familiär sind,5-7 und die meisten Forscher sind zu dem Schluss gekommen,dass sie durch Osteophyten verursacht werden, 8-11 obwohl einige diese Annahme in Frage gestellt haben.,12 Sie sind lokalisierte, sichtbare Klumpen, die sich in der Konstanz ihrer Lage von den tastbaren Osteophyten unterscheiden, die manchmal in anderen subkutanen Gelenken nachweisbar sind,und treten in zwei klinischen Varianten auf; laterale Knoten an den dorsolateralen Rändern (Abb.13 Sie können langsam oder schnell wachsen, können schmerzhaft oder schmerzlos sein und sind manchmal mit der Bildung von Pseudozysten verbunden.,81415
Foto einer linken Hand, die Heberdens und Bouchards Knoten an den üblichen dorsomedialen und dorsolateralen Stellen an den proximalen und distalen Interphalangealgelenken mit Abweichung der mittleren und distalen Phalangen zeigt.
Bis vor kurzem waren die typischen lateralen Knoten nicht histologisch untersucht worden. Die einzigen gefundenen Abbildungen waren sagittale Abschnitte durch den Mittellinienknoten.,Es hat sich gezeigt, dass es sich bei dieser Struktur nicht um einen Osteophyten handelt, sondern um einen Zugsporn, der in der Strecksehne wächst, eine anerkannte physiologische Reaktion auf übermäßige Spannung oder Kontraktur, die häufig bei normalen Sportlern auftritt, die diese Strukturen repetitiv belasten—“peri-Arthropathie sportlich“.16 Es tritt auch bei disseminierter skelettaler Hyperostose auf und ist im Wesentlichen ein extraartikulärer Sporn ohne direkte arthritische Bedeutung.17 Es hat keine Knorpelkappe und kann durch seine Lage innerhalb einer kollagenen Struktur identifiziert werden., Ermittler des Mittelliniensporns bei interphalangealer OA haben seine Lage innerhalb der Kapsel beschrieben und die Notwendigkeit betont, sie vom wahren Osteophyten zu unterscheiden.391318andere Studien zur digitalen OA haben das regelmäßige Vorhandensein einer dorsalen Kontraktur bei dieser Krankheit festgestellt, 1319 und Smythe19 haben ihre Beziehung zur Knotenbildung diskutiert. Aus dieser regelmäßigen Assoziation folgt, dass beide Arten von Sporn wahrscheinlich in interphalangealer OA koexistieren, was verschiedene pathologische Prozesse widerspiegelt, wobei nur der wahre Osteophyt ein zuverlässiger Marker für OA ist.,20
1996 Grieve et al21veröffentlichte den ersten histologischen Bericht über typische laterale Knoten, der das ständige Vorhandensein eines Osteophyten bestätigte, und eine histologische Untersuchung eines postmortalen Subjekts mit Knoten, die im selben Jahr in dieser Abteilung durchgeführt wurden, bestätigte diesen Befund (Abb. 2, 3, 4, 5). In beiden Studien wurde festgestellt, dass die Subknoten-Osteophyten aus einer oder beiden Phalangen entstehen können., Die Osteophyten unter den lateralen Knoten entstehen lateral zur Strecksehne, und obwohl die Weichteile durch den Einbalsamierungsprozess verzerrt wurden und mit Vorsicht interpretiert werden müssen, scheint die benachbarte Kapsel verschoben und gedämpft zu sein. Die histologischen Befunde stimmen mit der radiologischen Beobachtung überein, dass bei einer Röntgenaufnahme von Fingern mit Knoten-OA in schrägen und lateralen Projektionen ständig ein knöcherner Sporn vorhanden ist.,1113 Die schräge Projektion profilt den lateralen Knoten und zeigt den Subknoten-Osteophyten (Fig 6), die laterale Projektion profilt den Zugsporn. (Die Dorsopalmar-Projektion profiliert nicht die relevante knöcherne Marge für beide Strukturen und ist für ihre Untersuchung nicht nützlich.) Diese Daten verdeutlichen die Unterscheidung zwischen zentralen und lateralen Knoten, erklären jedoch nicht, warum Knoten nur an Interphalangealgelenken auftreten oder warum sich die lateralen Knoten immer an einem konstanten Ort befinden.,
Foto einer postmortalen Probe, die Heberdens Knoten an den Interphalangealgelenken mit Abweichung der distalen Phalangen zeigt.
Querschnitt durch den Kopf der Mittelphalanx des linken Zeigefingers in Abbildung 2 oben. Dorsal ist oben, radial nach rechts. Die Strecksehne (Sternchen) ist auf dem Dorsum zwischen den medialen und lateralen Extremitäten der subluxierenden distalen Phalanx sichtbar. Osteophyten (Pfeile) sind auf beiden Seiten der mittleren Phalanx vorhanden., Die Kapsel (Chevrons) ist auf beiden Seiten intakt, aber seitlich abgeschwächt, wo sie direkt an den lateralen Osteophyten angrenzt. Hämatoxylin und Eosin, original vergrößerung × 4,5.
Querschnitt durch denselben Finger wie in Abbildung 3 auf Höhe der Basis der distalen Phalanx . Dorsal ist oben, radial nach rechts. Ein distaler Phalanx-Osteophyt (Pfeil) wächst aus dem dorsoradialen Winkel. Hämatoxylin und Eosin, original vergrößerung × 4,5.,
Koronaler Schnitt durch das distale Interphalangealgelenk des linken Mittelfingers in Abbildung 2. Distal ist oben, radial nach rechts. Die distale Phalanx ist radial subluxiert. Die Kapsel (Chevrons) ist intakt, aber auf der radialen Seite verdünnt und durch den angrenzenden Osteophyten verschoben. Ein offensichtlicher Defekt in der Kapsel an der lateralen Seite ist wahrscheinlich artefaktuell. Es gibt Osteophyten (Pfeile), die aus beiden Phalangen wachsen, und beide tragen zur Weichteilvorstellung des Knotens bei., Die Situation ähnelt der im Röntgenbild eines anderen Patienten in Abbildung 6 gezeigten. Elastische van Giesen, ursprüngliche Vergrößerung × 4.5.
Röntgenaufnahme der linken Hand eines Patienten mit Heberden-Knoten und schwerer radiologischer OA an den Interphalangealgelenken. Die schrägen Vorsprünge an den distalen Gelenken zeigen, dass sich in allen Fällen Osteophyten unter den Weichteilknoten befinden. An den proximalen Gelenken sind die subnodalen Osteophyten groß genug, um sich in einer halbfrontalen Projektion zu zeigen., Im Ringfinger ist die dominante Komponente im distalen Knoten der Osteophyt, der von der mittleren Phalanx herrührt, aber in den anderen fünf Gelenken tragen Osteophyten, die von beiden benachbarten Phalangen herrühren, zur Weichteilvorstellung bei.
Der wahre Osteophyt, anfangs ein Chondrophyt, ist intraartikulär und entwickelt sich von der synoviumbedeckten Oberfläche am Knorpelrand entweder aus Metaplasie bestehender Synoviozyten oder Differenzierung von Vorläuferzellen.,2022-24 Die chondrale Hyperplasie, die sie auslöst, ist nicht intrinsisch vektorisiert, um in eine bestimmte Richtung zu wachsen, und wächst in der Praxis in Richtung des geringsten Widerstands, in einem Ausmaß, das durch diesen Widerstand bestimmt wird. Wenn die angrenzende Knorpeloberfläche infolge von Subluxation oder Unterbeanspruchung entladen wird, wächst der Osteophyt zentripetal über die Knorpeloberfläche.2526 Gewöhnlich wächst es peripher und bildet einen großen pedunkulierten Osteophyten, wenn es nicht aufgehalten wird, wie in der synovialen Aussparung des Schultergelenks., Wenn das Wachstum durch starke Kapseln wie im lateralen Knöchel, durch benachbarte Bänder wie an der Tibialwirbelsäule oder durch Sehneneinfügungen wie im oberen Humerus eingeschränkt wird, wird das Wachstum gehemmt und der Osteophyt ist klein. Im Wesentlichen wird es wachsen, bis die in den gestreckten Weichteilen induzierte Spannung mit der durch den wachsenden Osteophyten induzierten übereinstimmt. Aus diesen bekannten Wachstumsmerkmalen von Osteophyten folgt, dass die regelmäßige Lokalisation von osteophytischen Knoten an bestimmten Stellen in diesen beiden Gelenken einen lokalen Bereich mit geringer Resistenz gegen Osteophytenwachstum widerspiegeln muss, der für diese Gelenke einzigartig ist.,
Anatomische Untersuchungen der digitalen Gelenke haben gezeigt, dass zwischen der Strecksehne und den Kollateralbändern ein Fenster besteht, in dem das einzige Hindernis für das Osteophytenwachstum eine dünne Kapsel ist, die dazu dient, Synovialflüssigkeit zurückzuhalten (Abb.272930 Am distalen Interphalangealgelenk (DIP) gibt es nichts außer Unterhautgewebe zwischen dieser Kapsel und der Haut, und Eaton et al31 haben darauf hingewiesen, dass durch dieses Fenster der wahre Knotenosteophyt wächst., Am proximalen Interphalangealgelenk (PIP) wird das Fenster teilweise durch die lateralen Bänder behindert, wodurch seine Größe verringert wird und die Wahl zwischen zwei Wegen für das Osteophytenwachstum getroffen wird. Gelegentlich ist an diesem Gelenk ein aypischer lateraler Knoten zu sehen, der dem unteren dieser beiden Fenster entspricht(Abb. Das Metacarpophalangealgelenk ist mit starken Bändern ausgestattet, die den Anforderungen seiner drei Freiheitsgrade entsprechen, und hat kein einziges Kapselfenster. Die DIP – und PIP-Gelenke sind die einzigen, bei denen die einzige Behinderung des Osteophytenwachstums eine dünne Kapsel ist., Die Größe des Fensters wird durch die Größe der Sehne und Bänder bestimmt, die Resistenz, die es gegen Osteophytenwachstum bietet, hängt von der Stärke der Kapsel ab, und die Resistenz gegen Osteophyten induzierte Abweichung der distalen Phalanx von der Stärke des Kollateralbandes, Eigenschaften zum großen Teil genetisch bestimmt. In einer kürzlich durchgeführten Studie zur familiären Inzidenz interphalangealer OA war der Nachweis für einen genetischen Beitrag zum Vorhandensein von Knoten stärker als der für die damit verbundene Arthrose.,32
Diagramm der Sehnen und Bänder der Finger, das die potentiellen Fenster an den Interphalangealgelenken und das Fehlen eines Fensters am Metacarpophalangealgelenk zeigt. Am distalen Gelenk befindet sich das einzige Fenster der Kapsel zwischen der Strecksehne und dem Kollateralband. Am proximalen Gelenk ist das Fenster teilweise durch das Seitenband verschlossen. Modifiziert von Tubiana und Valentin.,28
Die rechte Hand desselben Patienten wie in Abbildung 1, fotografiert von der Ulnarseite, zeigt dorsolaterale Knoten im Profil am Zeige-und Ringfinger und einen atypischen lateralen Knoten (Pfeil) auf der Ulnarseite des Ringfingers.
Die Nähe zwischen Kapsel und Gelenkrand macht es unwahrscheinlich, dass sich an diesen Rändern ein Osteophyt entwickeln könnte, ohne dass die Gefahr einer Reibung bei der Bewegung des Gelenks besteht (Abb.3, 5). In der Tat ist eine solche Reibung häufig durch Palpation im Fenster nachweisbar., Es besteht dann die Gefahr einer osteophyteninduzierten Schädigung der Kapsel. Die schleimigen Zysten, die manchmal an den DIP-Gelenken beobachtet werden, sind ständig mit OA am Gelenk und mit einem Osteophyten verbunden, der im Kapselfenster wächst.831 Sie haben eine undifferenzierte Kapsel, sind mit synoviumartigem Material ausgekleidet,sind immer an der Gelenkkapsel befestigt,33 und enthalten Hyaluronsäure, 14 eine Substanz, die als Hauptbestandteil in nur zwei Strukturen, dem Gelenk und dem Glaskörper des Auges, vorkommt.,34 Eat und al haben in einer großen Serie von 50 operierten Fällen gezeigt, dass sie fast immer mit der Gelenkhöhle kommunizieren und heilen können, wenn der Osteophyt entfernt wird.31
Diese Daten deuten auf eine Reihe von Hypothesen hin: