základní informace

i když byly popsány v minulém století,12digital uzly zůstávají z velké části neobjasněné. Existuje shoda, že uzly jsou silným markerem pro interfalangeální osteoartrózu (OA),34 jsou silně familiární,5-7 a většina vyšetřovatelů dospěla k závěru,že jsou způsobeny osteofyty, 8-11 ačkoli někteří zpochybnili tento předpoklad.,12 jsou lokální, viditelné hrudky, které se liší ve stálosti jejich umístění z hmatné osteofyty někdy zjistitelné jinými podkožní klouby, a vyskytují se ve dvou klinických odrůd; boční uzly na dorzolaterální rozpětí (fig1),210 a střední středové uzly, které může skloubit s boční řadu tvoří hřeben.13 mohou růst pomalu nebo rychle, mohou být bolestivé nebo bezbolestné a někdy jsou spojeny s tvorbou pseudocysty.,81415

iv xmlns:xhtml=“http://www.w3.org/1999/xhtml“> Obrázek 1

Fotografie levé ruky ukazuje Heberdenovy a Bouchard uzly v obvyklou dorsomedial a dorzolaterální stránek na proximální a distální interfalangeální klouby, s odchylkou obou střední a distální články prstů.

až donedávna nebyly typické boční uzly histologicky vyšetřeny. Jediné nalezené ilustrace byly sagitální sekce přes středový uzel.,915 Tato struktura byla prokázána není osteofyt, ale trakce podnítit rostoucí v extensor šlachy, uznané fyziologické reakci na nadměrné napětí nebo kontraktura, běžně vyskytují v normální sportovce, kteří místo opakující se zatížení na tyto struktury—“peri-arthropathie sportovní“.16 vyskytuje se také v šířeny skeletální hyperostóza, a je v podstatě extra-kloubní výběžku žádné přímé artritické význam.17 nemá uzávěr chrupavky a může být identifikován jeho umístěním v kolagenní struktuře., Vyšetřovatelé středové linie v interfalangeálním OA popsali jeho umístění v kapsli a zdůraznili potřebu odlišit ji od skutečného osteofytu.391318ostatní studie digitálního OA zaznamenaly pravidelnou přítomnost dorzální kontraktury u této nemoci, 1319 a Smythe19 diskutovaly o svém vztahu k tvorbě uzlů. Z této Pravidelné asociace vyplývá, že oba typy ostruhy pravděpodobně koexistují v interfalangeálním OA, což odráží různé patologické procesy, přičemž pouze skutečný osteofyt je spolehlivým markerem OA.,20

V roce 1996 Truchlit et al21published první histologická zpráva o typické boční uzly, což potvrzuje stálou přítomnost osteofyt, a histologické studie posmrtné předmět s uzly prováděné na tomto oddělení, ve stejném roce toto zjištění potvrdily (fíky, 2, 3, 4, 5). V obou studiích bylo zjištěno, že sub-uzlové osteofyty mohou vzniknout buď z obou falangů., Osteophytes pod boční uzly vznikají boční na extensor šlachy, a i když měkké tkáně byly zkreslené tím, že balzamování a musí být interpretovány s opatrností, zdá se, že přilehlé kapsle je posunut a oslabené. Histologické nálezy jsou v souladu s radiologickým pozorování, že pokud prsty ukazují uzlové OA se rentgenuje v šikmé a boční projekce a výrůstek je neustále přítomen.,1113 šikmá projekce profiluje boční uzel a ukazuje sub-uzlový osteofyt (obr. 6), boční projekce profiluje trakční podnět. (Dorsopalmarova projekce neprofiluje příslušné kostnaté rozpětí pro obě struktury a není užitečná pro jejich vyšetřování). Tyto údaje objasňují rozdíl mezi centrálními a laterálními uzly, ale nevysvětlují, proč se uzly vyskytují pouze u interfalangeálních kloubů nebo proč jsou boční uzly vždy na konstantním místě.,

Obrázek 2

fotografie posmrtného vzorku ukazujícího Heberdenovy uzly na interfalangeálních kloubech s odchylkou distálních falangů.

obrázek 3

průřez hlavou střední falangy levého ukazováčku znázorněného na obrázku 2 výše. Hřbetní je nahoře, radiální vpravo. Extensorová šlacha (hvězdička) je viditelná na hřbetu mezi mediálními a bočními končetinami subluxující distální falangy. Osteofyty (šipky) jsou přítomny na obou stranách střední falangy., Tobolka (chevrony) je neporušená na obou stranách, ale zeslabená bočně, kde je přímo přiléhající k laterálnímu osteofytu. Hematoxylin a eosin, Původní zvětšení × 4.5.

obrázek 4

průřez stejným prstem jako na obrázku 3, na úrovni základny distální falangy . Hřbetní je nahoře, radiální vpravo. Z dorsoradiálního úhlu roste distální osteofyt falangy (šipka). Hematoxylin a eosin, Původní zvětšení × 4.5.,

Obrázek 5

Koronální řez distální interfalangeální kloub na levé prostřední prst je znázorněno na obrázku 2. Distální je nahoře, radiální vpravo. Distální falanga je radiálně subluxována. Tobolka (chevrony) je neporušená, ale na radiální straně ztenčená a přemístěna sousedním osteofytem. Zjevná vada kapsle na boční straně je pravděpodobně artefaktuální. Existují osteofyty (šipky) rostoucí z obou falangů a oba přispívají k prominenci měkkých tkání uzlu., Situace je podobná situaci, která je znázorněna na rentgenovém snímku jiného pacienta na obrázku 6. Elastický van Giesen, Původní zvětšení × 4.5.

Obrázek 6

rentgenový Snímek levé ruky pacienta s Heberden je uzly a závažné radiologické OA na interfalangeální klouby. Šikmé projekce na distálních kloubech ukazují, že ve všech případech jsou pod uzly měkkých tkání osteofyty. U proximálních kloubů jsou subnodální osteofyty dostatečně velké, aby se projevily v polopřední projekci., V prsteníku dominantní složkou v distálním uzlu je osteofyt vznikající ze střední falangy, ale v dalších pěti kloubech osteofyty vznikající z obou sousedních falangů přispívají k výtečnosti měkké tkáně.

pravda osteofyt, zpočátku chondrophyte, je intraartikulární, vývoj od synovii pokrytý povrch v chrupavce rozpětí, a to buď z metaplazie stávajících synoviocytes nebo diferenciaci prekurzorových buněk.,2022-24 Na chondral hyperplazie, že iniciuje není vnitřně vectored růst v určitém směru, a v praxi roste ve směru nejmenšího odporu, míry určena tím, že odpor. Pokud je sousední povrch chrupavky vyložen v důsledku subluxace nebo nedostatečného použití, osteofyt poroste centripetálně nad povrchem chrupavky.2526 Více obvykle roste periferně, které tvoří velké stopkaté osteofyt-li bez odporu, stejně jako v synoviální vybrání ramenního kloubu., Tam, kde je růst omezen silnými kapslemi, jako v laterálním kotníku, sousedními vazy jako u tibiální páteře nebo vložkami šlach jako v horním humeru, je růst inhibován a osteofyt je malý. V podstatě bude růst, dokud napětí vyvolané v napnutých měkkých tkáních neodpovídá napětí vyvolanému rostoucím osteofytem. Z těchto známých růstových charakteristik osteofytů vyplývá, že pravidelné umístění osteofytických uzlin na specifických místech v těchto dvou kloubech musí odrážet místní oblast s nízkou odolností vůči růstu osteofytů, která je pro tyto klouby jedinečná.,

Anatomické studie digitální kloubů ukázaly, že okno existuje mezi extensor šlach a vazů, kde jen obstrukce, aby osteofyt růst je tenký kapsle, sloužící k udržení synoviální tekutiny (obr 7).272930 V distálních interfalangeálních (DIP) kloubů není nic, kromě podkožní tkáně mezi tímto tobolku a kůže, a Eaton et al31 poukázali na to, že to je přes okno, že pravda uzlové osteofyt roste., U proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu okna, je částečně zakrytá boční kapel, čímž se snižuje jeho velikost a poskytuje výběr ze dvou cest pro osteofyt růst. Občas v tomto kloubu je vidět aypický boční uzel odpovídající spodní části těchto dvou oken (obr. 8). Metakarpofalangeální kloub je vybaven silnými vazy, které odpovídají požadavkům jeho tří stupňů volnosti, a nemá kapsli pouze okno. DIP a PIP klouby jsou jediné, kde jedinou překážkou růstu osteofytů je tenká kapsle., Velikost okna se určuje podle velikosti šlachy a vazy, odpor nabízí osteofyt růst závisí na síle kapsle, a rezistence k osteofyt vyvolané odchylky distální falangy na pevnost vazu, vlastnosti z velké části geneticky podmíněné. V nedávné studii familiární výskyt interfalangeální OA, důkazy pro genetický příspěvek k přítomnosti uzlů byl silnější, než to, že pro spojené osteoartrózy.,32

Obrázek 7

Diagram šlach a vazů prsty ukazující potenciál windows na interfalangeální klouby a nedostatek okno v metakarpofalangeálních kloubu. U distálního kloubu je kapsle pouze okno mezi extenzorovou šlachou a kolaterálním vazem. U proximálního kloubu je okno částečně uzavřeno bočním pásem. Upraveno z Tubiana a Valentin.,28

Obrázek 8

Na pravé straně téhož pacienta jako na obr. 1, fotografoval z ulnární strany, ukazuje dorzolaterální uzly v profilu na index a prsten prsty, atypické boční uzel (šipka) na ulnární straně prsteníku.

blízkost mezi kapsle a společné rozpětí je nepravděpodobné, že osteofyt může vyvinout v těchto rozpětí bez rizika tření na pohyb kloubu (fíky, 3, 5). Ve skutečnosti je takové tření běžně detekovatelné palpací v okně., Tam je pak riziko osteofytů indukované poškození kapsle. Na mukózní cysty někdy vidět na DIP klouby jsou neustále spojené s OA v kloubu a s osteofyt rostoucí v kapsulární okna.831 mají nediferencované kapsle, jsou lemované synovii-jako materiál, jsou vždy připojeny k kloubního pouzdra,33 a obsahují kyselinu hyaluronovou,14 látka, která se vyskytuje jako hlavní součást pouze ve dvou struktur, kloubů a sklivce oka.,34 Eatonet al ukázalo ve velké sérii 50 operovaných případů, že je téměř vždy možné prokázat, že komunikují s kloubní dutinou a léčí se, pokud je osteofyt odstraněn.31

tato data se kombinují a navrhují soubor hypotéz: