pentru tratamentul simptomelor postmenopauzale, HRT trebuie inițiat numai pentru simptomele care afectează negativ calitatea vieții. În toate cazurile, o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor ar trebui efectuată cel puțin anual și HRT ar trebui continuată numai atâta timp cât beneficiile depășesc riscul.dovezile privind riscurile asociate cu HRT în tratamentul menopauzei premature sunt limitate., Cu toate acestea, datorită nivelului scăzut al riscului absolut la femeile mai tinere, echilibrul beneficiilor și riscurilor pentru aceste femei poate fi mai favorabil decât la femeile mai în vârstă.
1. Examinarea medicală / urmărirea
înainte de inițierea sau reintroducerea HRT, trebuie efectuat un istoric medical complet personal și familial. Examenul fizic (inclusiv pelvian și mamar) trebuie să fie ghidat de acest lucru și de contraindicațiile și avertismentele de utilizare. În timpul tratamentului, se recomandă controale periodice de frecvență și natură adaptate femeilor individuale., Femeile trebuie sfătuite ce modificări ale sânilor trebuie raportate medicului sau asistentei medicale (vezi „cancerul mamar” de mai jos). Investigațiile, inclusiv instrumentele imagistice adecvate, de exemplu mamografia, trebuie efectuate în conformitate cu practicile de screening acceptate în prezent, modificate la nevoile clinice ale individului.
2. Dacă oricare dintre următoarele afecțiuni sunt prezente, au apărut anterior și/sau au fost agravate în timpul sarcinii sau al tratamentului hormonal anterior, pacienta trebuie supravegheată îndeaproape., Ar trebui să fie luate în considerare faptul că aceste condiții pot reapărea sau se pot agrava în timpul tratamentului cu Premarin, în special:
– Uterine (fibrom uterin) sau endometrioza
– factori de Risc pentru tulburări tromboembolice (vezi mai jos)
– factori de Risc pentru tumori estrogen-dependente (de exemplu, gradul de ereditate pentru cancerul de san)
– Hipertensiune arterială
– tulburări Hepatice (de ex., – diabet zaharat cu sau fără implicare vasculară
– colelitiază
– migrenă sau dureri de cap (severe)
– lupus eritematos sistemic (les)
– istoric de hiperplazie endometrială (vezi mai jos)
– epilepsie
– astm
– otoscleroză
3., Tratamentul trebuie întrerupt dacă se descoperă o contraindicație și în următoarele situații:
-icter sau deteriorarea funcției hepatice
– creștere semnificativă a tensiunii arteriale
– nou debut al cefaleei de tip migrenă
– sarcină
4. Hiperplazia endometrială și carcinomul
la femeile cu uter intact riscul de hiperplazie endometrială și carcinom este crescut atunci când estrogenii sunt administrați singuri pentru perioade prelungite., Creșterea raportată a riscului de cancer endometrial în rândul utilizatorilor care utilizează numai estrogen variază de la 2 la 12 ori mai mare comparativ cu cei care nu utilizează, în funcție de durata tratamentului și de doza de estrogen (vezi pct. După întreruperea tratamentului, riscul poate rămâne crescut timp de cel puțin 10 ani.adăugarea unui progestogen timp de cel puțin 12 zile pe lună/ciclu de 28 de zile sau terapie combinată continuă cu estrogen-progestogen la femeile care nu sunt histerectomizate previne excesul de risc asociat cu HRT numai cu estrogen. pentru doze orale de estrogeni ecvini conjugați > 0.,625 mg siguranța endometrială a progestogenilor adăugați nu a fost demonstrată. Reducerea riscului de a endometrului ar trebui să fie cântărite în raport cu creșterea riscului de cancer de sân a adăugat progestogen (vezi Cancerul de Sân’ de mai jos și secțiunea 4.8).
în primele luni de tratament pot să apară sângerări și spotting. Dacă după o anumită perioadă de tratament apare sângerare sau spotting sau continuă după întreruperea tratamentului, trebuie investigat motivul, care poate include biopsie endometrială pentru a exclude malignitatea endometrială.,stimularea estrogenului fără opoziție poate duce la transformarea pre-malignă sau malignă în focarele reziduale ale endometriozei. Prin urmare, adăugarea de progestogeni la terapia de substituție cu estrogen trebuie luată în considerare la femeile care au suferit histerectomie din cauza endometriozei, dacă se știe că au endometrioză reziduală (dar vezi mai sus).
5. Dovezile generale arată un risc crescut de cancer de sân la femeile care iau estrogen-progestogen combinat sau HRT numai cu estrogen, care depinde de durata administrării HRT.,studiul Women ‘ s Health Initiative trial (WHI) nu a constatat o creștere a riscului de cancer de sân la femeile histerectomizate care utilizează HRT numai cu estrogen. Studiile observaționale au raportat, în cea mai mare parte, o creștere mică a riscului de a avea diagnosticat cancer de sân, care este mai mic decât cel constatat la utilizatorii de combinații estrogen-progestogen (vezi pct.rezultatele unei meta-analize ample au arătat că, după întreruperea tratamentului, riscul în exces va scădea cu timpul, iar timpul necesar pentru revenirea la valoarea inițială depinde de durata utilizării anterioare a HRT., Când HRT a fost luat mai mult de 5 ani, riscul poate persista timp de 10 ani sau mai mult.HRT, în special tratamentul combinat estrogen-progestogen, crește densitatea imaginilor mamografice care pot afecta negativ detectarea radiologică a cancerului de sân.
6. Cancerul Ovarian este mult mai rar decât cancerul de sân. dovezile epidemiologice dintr-o meta-analiză mare sugerează un risc ușor crescut la femeile care iau HRT numai cu estrogen sau estrogen-progestogen combinat, care devine evident în 5 ani de utilizare și se diminuează în timp după oprire.,alte studii, inclusiv studiul WHI, sugerează că utilizarea HRT combinate poate fi asociată cu un risc similar sau puțin mai mic(vezi pct.
7. Terapia de substituție hormonală (HRT) este asociată cu un risc de 1,3-3 ori de a dezvolta tromboembolism venos (TEV), adică tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. 4. 8).
pacienții cu antecedente de ETV sau stări trombofile cunoscute prezintă un risc crescut de ETV. HRT poate adăuga la acest risc., 4. 3). Pentru a exclude o predispoziție trombofilă, trebuie investigate antecedente familiale personale sau puternice de tromboembolism sau avort spontan recurent. factorii de risc general recunoscuți pentru ETV includ utilizarea estrogenilor, vârsta înaintată, intervenția chirurgicală majoră, imobilizarea prelungită, obezitatea (Indicele de masă corporală >30kg/m2), sarcina/perioada postpartum, lupusul eritematos sistemic (LES) și cancerul. Nu există un consens cu privire la rolul posibil al venelor varicoase în TEV.,la fel ca la toți pacienții postoperatorii, trebuie acordată o atenție deosebită măsurilor profilactice de prevenire a ETV după intervenția chirurgicală. Dacă imobilizarea prelungită este susceptibilă să urmeze o intervenție chirurgicală electivă, în special o intervenție chirurgicală abdominală sau ortopedică la nivelul membrelor inferioare, se recomandă oprirea temporară a HRT cu 4 până la 6 săptămâni mai devreme. Tratamentul nu trebuie reluat până când femeia nu este complet mobilizată.,
la femeile fără antecedente personale de ETV, dar cu o rudă de gradul întâi cu antecedente de tromboză la vârstă fragedă, screeningul poate fi oferit după consiliere atentă cu privire la limitările sale (doar o proporție de defecte trombofile sunt identificate prin screening). Dacă se identifică un defect trombofil care se separă de tromboză la membrii familiei sau dacă defectul este „sever” (de exemplu, deficiențe de antitrombină, proteină S sau proteină C sau o combinație de defecte), HRT este contraindicat.,femeile aflate deja în tratament anticoagulant cronic necesită o analiză atentă a raportului beneficiu-risc de utilizare a HRT.dacă ETV se dezvoltă după inițierea tratamentului, medicamentul trebuie întrerupt. Pacienților trebuie să li se spună să se adreseze imediat medicului atunci când sunt conștienți de posibile simptome tromboembolice (de exemplu umflare dureroasă a unui picior, durere bruscă în piept, dispnee).
8., Boala coronariană (CAD)
nu există dovezi din studiile randomizate controlate privind protecția împotriva infarctului miocardic la femeile cu sau fără CAD existente care au primit HRT combinat estrogen-progestogen sau numai estrogen. Datele controlate randomizate nu au evidențiat un risc crescut de CAD la femeile histerectomizate care utilizează terapie numai cu estrogen.
9. Terapia combinată cu estrogen-progestogen și numai cu estrogen este asociată cu o creștere de până la 1,5 ori a riscului de accident vascular cerebral ischemic. Riscul relativ nu se schimbă odată cu vârsta sau timpul de la menopauză., 4. 8).
În SÂN estrogen-singur substudiul, o creștere semnificativă statistic a riscului de accident vascular cerebral fost raportate la femeile de 50 la 79 de ani, primind zilnic CE (0.625 mg), comparativ cu femeile care au primit placebo (45 versus 33 per 10.000 femei-ani). Creșterea riscului a fost demonstrată în primul an și a persistat. Analizele subgrupurilor la femei cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani sugerează că nu există un risc crescut de accident vascular cerebral la femeile care primesc EC (0.,625 mg) comparativ cu cei cărora li s-a administrat placebo (18 față de 21 la 10000 femei-ani).
alte condiții
10. Estrogenii pot determina retenție de lichide și, prin urmare, pacienții cu disfuncție cardiacă sau renală trebuie monitorizați cu atenție.
11. Utilizarea estrogenului poate influența rezultatele de laborator ale anumitor teste endocrine și enzime hepatice.
estrogenii cresc globulina de legare a tiroidei (TBG), conducând la creșterea hormonului tiroidian total circulant, măsurată prin iod legat de proteine (PBI), nivelurile T4 (pe coloană sau prin radioimunotest) sau nivelurile T3 (prin radioimunotest)., Absorbția rășinii T3 este scăzută, reflectând creșterea TBG. Concentrațiile libere de T4 și T3 libere sunt nemodificate. alte proteine de legare pot fi crescute în ser, adică globulina de legare corticoidă (CBG), globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG), ceea ce duce la creșterea corticosteroizilor circulanți și, respectiv, a steroizilor sexuali. Concentrațiile de hormoni liberi sau biologic activi sunt neschimbate. Alte proteine plasmatice pot fi crescute (angiotensinogen/substrat de renină, alfa-i-antitripsină, ceruloplasmină).,unii pacienți dependenți de terapia de substituție cu hormoni tiroidieni pot necesita doze crescute pentru a-și menține valorile hormonului tiroidian liber într-un interval acceptabil. Prin urmare, funcția tiroidiană a pacienților trebuie monitorizată mai frecvent atunci când începe tratamentul concomitent, pentru a menține valorile hormonului tiroidian liber într-un interval acceptabil.
12. La pacienții care iau estrogeni poate să apară o agravare a toleranței la glucoză și, prin urmare, pacienții diabetici trebuie monitorizați cu atenție în timpul tratamentului de substituție hormonală.
13., Există o creștere a riscului de boală a vezicii biliare la femeile care primesc HRT (Vezi condițiile care necesită supraveghere).
14. Femeile cu hipertrigliceridemie preexistentă trebuie urmărite îndeaproape în timpul terapiei de înlocuire a estrogenului sau a terapiei de substituție hormonală, deoarece au fost raportate cazuri rare de creșteri mari ale trigliceridelor plasmatice care duc la pancreatită în cazul terapiei cu estrogen în această afecțiune.
15. Estrogenii trebuie utilizați cu prudență la persoanele cu hipocalcemie severă.
16. Utilizarea HRT nu îmbunătățește funcția cognitivă., Există unele dovezi din studiul WHI privind riscul crescut de demență probabilă la femeile care încep să utilizeze HRT continuu combinat sau numai estrogen după vârsta de 65 de ani.
17. Estrogenii exogeni pot induce sau exacerba simptomele angioedemului, în special la femeile cu angioedem ereditar.
18. Monitorizarea de laborator
administrarea estrogenului trebuie să fie ghidată de răspunsul clinic, mai degrabă decât de nivelurile hormonale (de exemplu, estradiol, FSH).
19. Acest medicament conține lactoză monohidrat și zahăr., Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, intoleranță la fructoză, deficit de lactază Lapp, malabsorbție la glucoză-galactoză sau insuficiență a zaharazei-izomaltazei nu trebuie să utilizeze acest medicament.