Para o tratamento de sintomas pós-menopausa, a TRH deve ser iniciada somente para os sintomas que afetam negativamente a qualidade de vida. Em todos os casos, deve ser realizada uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios pelo menos uma vez por ano e a TSH só deve ser continuada enquanto o benefício for superior ao risco.a evidência relativa aos riscos associados à TSH no tratamento da menopausa prematura é limitada., Devido ao baixo nível de risco absoluto nas mulheres mais jovens, contudo, o equilíbrio entre benefícios e riscos para estas mulheres pode ser mais favorável do que nas mulheres mais velhas.1. Exame médico / acompanhamento antes de iniciar ou reinstituir a TSH, deve ser feita uma história clínica pessoal e familiar completa. O exame físico (incluindo pélvico e mamário) deve ser orientado por este facto e pelas contra-indicações e advertências para utilização. Durante o tratamento, são recomendados exames periódicos de frequência e natureza adaptados a cada mulher., As mulheres devem ser aconselhadas sobre as alterações mamárias que devem ser notificadas ao seu médico ou enfermeiro (ver “cancro da mama” em baixo). As investigações, incluindo ferramentas de imagiologia adequadas, por exemplo mamografia, devem ser realizadas de acordo com as práticas de rastreio actualmente aceites, adaptadas às necessidades clínicas do indivíduo. 2. Condições que necessitem de supervisão
Se alguma das seguintes condições estiverem presentes, tiverem ocorrido anteriormente e / ou tiverem sido agravadas durante a gravidez ou tratamento hormonal anterior, a doente deve ser cuidadosamente supervisionada., Deve ser levado em consideração que estas condições podem ocorrer ou ser agravadas durante o tratamento com Premarin, em especial:
– Leiomioma (miomas) ou endometriose
– fatores de Risco para distúrbios tromboembólicos (veja abaixo)
– fatores de Risco para estrogênio dependente de tumores (e.g. de primeiro grau de hereditariedade para o câncer de mama)
– Hipertensão arterial
– doenças do Fígado (por exemplo,, fígado adenoma)
– Diabetes mellitus com ou sem envolvimento vascular
– Colelitíase
– Enxaqueca ou grave () dores de cabeça
– lúpus eritematoso Sistêmico (LES)
– Uma história de hiperplasia endometrial (ver abaixo)
– Epilepsia
– Asma
– Otosclerose
3., Razões para a retirada imediata da terapia
a Terapêutica deve ser interrompida se uma contra-indicação é descoberto e nas seguintes situações:
– Icterícia ou deterioração da função hepática
– aumento Significativo da pressão arterial
– Novo aparecimento de enxaqueca cefaléia do tipo
– Gravidez
4. Hiperplasia e Carcinoma do endométrio
em mulheres com útero intacto o risco de hiperplasia e carcinoma do endométrio aumenta quando os estrogénios são administrados isoladamente durante períodos prolongados., O aumento notificado do risco de cancro do endométrio entre os utilizadores apenas com estrogénio varia entre 2 e 12 vezes superior em comparação com os não utilizadores, dependendo da duração do tratamento e da dose de estrogénio (ver secção 4.8). Após interrupção do tratamento, o risco pode permanecer elevado durante pelo menos 10 anos.a adição de um progestogénio durante, pelo menos, 12 dias por mês/28 dias de ciclo ou a terapêutica combinada contínua de estrogénio-progestogénio em mulheres não histerectomizadas previne o risco excessivo associado à TSH apenas com estrogénios.
para doses orais de estrogénios equinos conjugados > 0.,625 mg a segurança endometrial de progestogénios adicionados não foi demonstrada. A redução do risco para o endométrio deve ser ponderada face ao aumento do risco de cancro da mama associado ao progestogénio (ver “cancro da mama” abaixo e secção 4.8). podem ocorrer hemorragias e manchas durante os primeiros meses de tratamento. Se surgir hemorragia ou manchas após algum tempo de tratamento, ou se o tratamento for interrompido, a razão deve ser investigada, que pode incluir biópsia do endométrio para excluir neoplasia do endométrio.,a estimulação do estrogénio sem oposição pode levar a uma transformação pré-maligna ou maligna nos focos residuais de endometriose. Portanto, a adição de progestogénios à terapêutica de substituição de estrogénios deve ser considerada em mulheres que foram submetidas a histerectomia por causa da endometriose, se se sabe que têm endometriose residual (mas ver acima).5. Cancro da mama
a evidência global mostra um risco aumentado de cancro da mama em mulheres a tomar terapêutica combinada de estrogénio-progestogénio ou TSH apenas com estrogénio, que depende da duração da terapêutica com TSH.,o estudo Women’s Health Initiative trial (WHI) não encontrou aumento no risco de cancro da mama em mulheres histerectomizadas usando TSH apenas com estrogénios. Os estudos observacionais relataram, na sua maioria, um pequeno aumento no risco de diagnóstico de cancro da mama que é inferior ao observado nos utilizadores de combinações de estrogénio-progestogénio (ver secção 4.8).os resultados de uma grande meta-análise demonstraram que, após a interrupção do tratamento, o risco excessivo irá diminuir com o tempo e o tempo necessário para regressar aos valores basais depende da duração da utilização prévia de TSH., Quando a TSH foi tomada por mais de 5 anos, o risco pode persistir por 10 anos ou mais.
HRT, especialmente o tratamento combinado estrogénio-progestogénio, aumenta a densidade de imagens mamográficas que podem afectar adversamente a detecção radiológica do cancro da mama.6. O cancro do ovário é muito mais raro do que o cancro da mama. a evidência epidemiológica de uma grande meta-análise sugere um ligeiro aumento do risco em mulheres a tomar TSH apenas estrogénio ou combinado de estrogénio-progestogénio, que se torna aparente nos 5 anos de utilização e diminui ao longo do tempo após a interrupção.,alguns outros estudos, incluindo o ensaio WHI, sugerem que a utilização de TSH combinadas pode estar associada a um risco semelhante ou ligeiramente inferior (ver secção 4.8).7. Tromboembolismo venoso
a terapêutica hormonal de substituição (TSH) está associada a um risco 1, 3-3 vezes maior de desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV), ou seja, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. A ocorrência de tal acontecimento é mais provável no primeiro ano de TSH do que posteriormente (ver secção 4.8). os doentes com história de TEV ou estados trombofílicos conhecidos apresentam um risco aumentado de TEV. A TSH pode aumentar este risco., A TSH está, portanto, contra-indicada nestes doentes (ver secção 4.3). Deve ser investigada uma história familiar pessoal ou forte de tromboembolismo ou de aborto espontâneo recorrente, de modo a excluir uma predisposição trombofílica. os factores de risco geralmente reconhecidos para a TEV incluem a utilização de estrogénios, idade avançada, grande cirurgia, imobilização prolongada, obesidade (Índice de Massa Corporal
30kg/m2), gravidez/período pós-parto, lúpus eritematoso sistémico (LSE) e cancro. Não há consenso sobre o possível papel das veias varicosas na TEV.,tal como em todos os doentes pós-operatórios, deve ser dada escrupulosa atenção às medidas profilácticas para prevenir a TEV após cirurgia. Se a imobilização prolongada for susceptível de ser seguida de cirurgia electiva, particularmente cirurgia abdominal ou ortopédica aos Membros inferiores, interrompendo temporariamente a TSH 4 a 6 semanas antes, é recomendado. O tratamento não deve ser reiniciado até que a mulher seja completamente mobilizada.,
em mulheres sem história pessoal de DTV, mas com um primeiro grau relativo com história de trombose na idade jovem, o rastreio pode ser oferecido após aconselhamento cuidadoso sobre as suas limitações (apenas uma proporção de defeitos trombofílicos são identificados através do rastreio). Se for identificado um defeito trombofílico que segregue com trombose nos membros da família ou se o defeito for “grave” (p.ex., deficiências de antitrombina, proteínas S, ou proteína C ou uma combinação de defeitos), a TSH está contra-indicada.,as mulheres que já estão a ser tratadas com anticoagulantes crónicos requerem uma análise cuidadosa da relação benefício-risco da utilização de TSH.se se desenvolver TEV após o início da terapêutica, o fármaco deve ser interrompido. As doentes devem ser aconselhadas a contactar imediatamente os seus médicos quando tiverem conhecimento de potenciais sintomas tromboembólicos (p.ex. inchaço doloroso da perna, dor súbita no peito, dispneia).8., Doença arterial coronária (CAD)
não há evidência de ensaios aleatorizados e controlados de protecção contra enfarte do miocárdio em mulheres com ou sem CAD existente que receberam terapêutica combinada com estrogénio-progestogénio ou TSH apenas com estrogénio. Os dados aleatorizados e controlados não revelaram um aumento do risco de Cao em mulheres histerectomizadas utilizando apenas a terapêutica com estrogénio.9. Acidente vascular cerebral isquémico
a terapêutica combinada de estrogénio-progestogénio e estrogénio está associada a um aumento até 1, 5 vezes do risco de acidente vascular cerebral isquémico. O risco relativo não se altera com a idade ou o tempo desde a menopausa., Contudo, como o risco inicial de acidente vascular cerebral é fortemente dependente da idade, o risco global de acidente vascular cerebral em mulheres que utilizam TSH aumentará com a idade (ver secção 4.8).
Em QUA estrogênio sozinho substudy, estatisticamente significativo aumento do risco de avc foi relatada em mulheres de 50 a 79 anos de idade recebendo diariamente CE (0,625 mg), em comparação com as mulheres que receberam placebo (45 x 33 por 10.000 mulheres-ano). O aumento do risco foi demonstrado no primeiro ano e persistiu. As análises de subgrupos de mulheres dos 50 aos 59 anos de idade sugerem que não existe um risco aumentado de acidente vascular cerebral para as mulheres a receber CE (0.,625 mg) versus os que receberam placebo (18 versus 21 por 10.000 mulheres-anos).outras condições Os estrogénios podem causar retenção de líquidos, pelo que os doentes com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente observados. 11. A utilização de estrogénio pode influenciar os resultados laboratoriais de determinados testes endócrinos e enzimas hepáticas.os estrogénios aumentam a globulina de ligação da tiróide (TBG), levando ao aumento da hormona tiroideia total circulante, medida por iodo ligado às proteínas (PBI), níveis T4 (por coluna ou Radio-imunoensaio) ou níveis T3 (por Radio-imunoensaio)., A captação de resina T3 é diminuída, reflectindo a TBG elevada. As concentrações livre T4 e livre T3 não são alteradas. outras proteínas de ligação podem estar elevadas no soro, ou seja, globulina de ligação corticóide( CBG), globulina de ligação com hormona sexual (SHBG), conduzindo a um aumento dos corticosteróides circulantes e esteróides sexuais, respectivamente. As concentrações de hormona livre ou biologicamente activa mantêm-se inalteradas. Outras proteínas plasmáticas podem ser aumentadas (angiotensinogénio/substrato da renina, Alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).,alguns doentes dependentes da terapêutica de substituição da hormona tiroideia podem necessitar de doses aumentadas de modo a manter os seus níveis de hormona tiroideia livre num intervalo aceitável. Assim, os doentes devem ser monitorizados com maior frequência quando iniciam o tratamento concomitante para manter os seus níveis de hormona tiroideia livre num intervalo aceitável.12. Pode ocorrer um agravamento da tolerância à glucose em doentes a tomar estrogénios, pelo que os doentes diabéticos devem ser cuidadosamente observados durante a terapêutica hormonal de substituição. 13., Existe um aumento do risco de doença da vesícula biliar em mulheres a receber TSH (Ver condições que necessitam de supervisão).14. As mulheres com hipertrigliceridemia pré-existente devem ser cuidadosamente seguidas durante a terapêutica de substituição do estrogénio ou de substituição hormonal, uma vez que foram notificados casos raros de grandes aumentos dos triglicéridos plasmáticos que conduziram à pancreatite com a terapêutica com estrogénios nesta situação.15. Os estrogénios devem ser utilizados com precaução em indivíduos com hipocalcemia grave.16. O uso de TSH não melhora a função cognitiva., Há algumas evidências do ensaio WHI de aumento do risco de demência provável em mulheres que começam a utilizar TSH em combinação contínua ou apenas estrogénio após os 65 anos de idade.17. Os estrogénios exógenos podem induzir ou exacerbar sintomas de angioedema, particularmente em mulheres com angioedema hereditário. 18. A monitorização laboratorial
A administração de estrogénios deve basear-se na resposta clínica e não nos níveis hormonais (p.ex., estradiol, FSH). 19. Este medicamento contém lactose mono-hidratada e sacarose., Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, intolerância à frutose, deficiência de lactase de Lapp, má absorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não devem tomar este medicamento.