informação de base
embora tenham sido descritos no último século,os nós 12digitais permanecem em grande parte inexplicados. Há consenso de que os nós são um forte marcador para a osteoartrite interfalângea (OA),34 eles são fortemente familiares,5-7 e a maioria dos investigadores concluíram que eles são causados por osteófitos,8-11, embora alguns tenham questionado esta suposição.,Os nódulos visíveis são localizados, diferindo na constância da sua localização dos osteófitos palpáveis, por vezes detectáveis noutras articulações subcutâneas,e ocorrem em duas variedades clínicas; nós laterais nas margens dorsolaterais (fig1), 210 e nós centrais da linha média que podem fundir-se com a variedade lateral para formar uma crista.13 podem crescer lentamente ou rapidamente, podem ser dolorosos ou indolor, e por vezes estão associados à formação de pseudocistos.,81415
a Fotografia de uma mão esquerda mostrando Heberden e Bouchard nós, como de costume, dorsomedial e núcleo látero-dorsal sites na proximal e distal interphalangeal articulações, com desvio da média e distal falanges.
até recentemente, os nós laterais típicos não tinham sido examinados histologicamente. As únicas ilustrações encontradas foram seções sagitárias através do nó médio.,915 esta estrutura demonstrou não ser osteofita, mas sim um estímulo de tracção que cresce no tendão extensor, uma resposta fisiológica reconhecida a tensões ou contratura excessivas, comummente encontrada em atletas normais que colocam cargas repetitivas nestas estruturas—”peri-artropathie sportive”.Ela também ocorre em hiperostose esquelética disseminada, e é, na essência, um spur extra-articular de nenhum significado artrítico direto.17 não tem cabeça de cartilagem, e pode ser identificado pela sua localização dentro de uma estrutura colagenosa., Investigadores do spur médio na OA interfalângea descreveram a sua localização dentro da cápsula e enfatizaram a necessidade de distingui-la da osteofita verdadeira.391318outros estudos da OA digital observaram a presença regular de contratura dorsal nesta doença, 1319 e Smythe19 discutiram a sua relação com a formação de nódulos. Decorre desta associação regular que ambos os tipos de spur são susceptíveis de coexistir em OA interfalângea, reflectindo diferentes processos patológicos, sendo apenas a osteofita verdadeira um marcador fiável para OA.,20
Em 1996 Grieve et al21published o primeiro histológica relatório sobre o típico lateral nós, confirmando a presença constante de um osteophyte, e um estudo histológico de um postmortem assunto com nós realizado, neste departamento, no mesmo ano, confirmou este achado (figs 2, 3, 4, 5). Em ambos os estudos observou-se que os osteófitos sub-nodal podem surgir de qualquer uma ou de ambas as falanges., Os osteófitos sob os nós laterais surgem laterais ao tendão extensor, e embora os tecidos moles tenham sido distorcidos pelo processo de embalsamamento e têm de ser interpretados com precaução, parece que a cápsula adjacente é deslocada e atenuada. Os achados histológicos são consistentes com a observação radiológica de que se os dedos que mostram OA nodal são radiografados em projeções oblíquas e laterais está constantemente presente um spur ósseo.,1113 a projecção oblíqua perfila o nó lateral e mostra a osteofita sub-nodal (Fig. 6), a projecção lateral perfila o spur de tracção. (A projecção dorsopalmar não traça o perfil da margem óssea relevante para qualquer das estruturas e não é útil para a sua investigação). Estes dados clarificam a distinção entre nós centrais e laterais, mas não explicam por que os nós ocorrem apenas nas articulações interfalângicas, ou por que os nós laterais estão sempre em uma localização constante.,
Fotografia de uma amostra post mortem que mostra os nós de Heberden nas articulações interfalângeas com desvio das falanges distais.
secção transversal na cabeça da falange média do dedo indicador esquerdo mostrada na Figura 2 acima. O Dorsal está acima, radial à direita. O tendão extensor (asterisco) é visível no dorso entre as extremidades medial e lateral da falange distal. Osteófitos (setas) estão presentes em ambos os lados da falange média., A cápsula (chevrons) está intacta em ambos os lados, mas atenuada lateralmente, onde é diretamente adjacente à osteofita lateral. Hematoxilina e eosina, ampliação original × 4.5.
seção Transversal através do mesmo dedo, como na figura 3, ao nível da base da falange distal . O Dorsal está acima, radial à direita. Uma falange distal osteophyte (seta) está a crescer a partir do ângulo dorsoradial. Hematoxilina e eosina, ampliação original × 4.5.,
Coronal seção através da articulação interfalângica distal do dedo médio esquerdo é mostrado na figura 2. Distal está acima, radial à direita. A falange distal é subluxada radialmente. A cápsula (chevrons) está intacta, mas diluída no lado radial e deslocada pelo osteofita adjacente. Um defeito aparente na cápsula no lado lateral é provavelmente artefacto. Há osteófitos (setas) crescendo a partir de ambas as falanges, e ambos contribuem para a proeminência do tecido mole do nó., A situação é semelhante à mostrada na radiografia de um paciente diferente na Figura 6. Van Giesen elástica, ampliação original × 4.5.
a osteofita verdadeira, inicialmente uma condrofita, é intra-articular, desenvolvendo-se a partir da superfície coberta por sinovio à margem da cartilagem, quer a partir da metaplasia dos sinovócitos existentes, quer a partir da diferenciação de células precursoras.,2022-24 a hiperplasia condral que a Inicia não é intrinsecamente vectorada para crescer em qualquer direção particular, e na prática cresce na direção da menor resistência, a uma extensão determinada por essa resistência. Se a superfície adjacente da cartilagem for descarregada como consequência de sub-subluxação ou subutilização, a osteofita crescerá centralmente sobre a superfície da cartilagem.2526 mais usualmente cresce perifericamente, formando um grande osteofito pedunculado, se sem oposição, como no recesso sinovial da articulação do ombro., Quando o crescimento é restringido por cápsulas fortes, como no tornozelo lateral, por ligamentos adjacentes como na coluna tibial, ou por inserções de tendões como no úmero superior, o crescimento é inibido e a osteofita é pequena. Em essência, crescerá até que a tensão induzida nos tecidos moles alongados corresponda à induzida pelo crescimento da osteofita. Decorre destas características de crescimento conhecidas dos osteófitos que a localização regular dos nós osteofíticos em locais específicos destas duas articulações deve reflectir uma área local de baixa resistência ao crescimento da osteofita única a estas articulações.,estudos anatómicos das articulações digitais demonstraram que existe uma janela entre o tendão extensor e os ligamentos colaterais onde a única obstrução ao crescimento da osteofite é uma cápsula fina que serve para reter o fluido sinovial (Fig. 7).272930 na articulação interfalângica distal (DIP) não há nada exceto tecido subcutâneo entre esta cápsula e a pele, Eaton et al31 têm apontado que é através desta janela que cresce a verdadeira osteofita nodal., Na articulação interfalângica proximal (PIP), a janela é parcialmente obstruída pelas faixas laterais, reduzindo o seu tamanho e proporcionando uma escolha de dois caminhos para o crescimento da osteofita. Ocasionalmente nesta articulação um nó lateral atípico é visto correspondendo à parte inferior destas duas janelas (Fig. 8). A articulação metacarpofalângea está equipada com ligamentos fortes para corresponder às exigências de seus três graus de liberdade, e não tem apenas a janela da cápsula. As articulações DIP e PIP são as únicas em que a única obstrução ao crescimento da osteofite é uma cápsula fina., O tamanho da janela é determinado pelo tamanho do tendão e ligamentos, a resistência que ele oferece para osteophyte crescimento depende da força da cápsula, e a resistência a osteophyte induzida desvio da porção distal da falange da força do ligamento colateral, características, em grande parte, determinada geneticamente. Num estudo recente da incidência familiar de OA interfalângea, a evidência de uma contribuição genética para a presença de nódulos foi mais forte do que a da osteoartrite associada.,Figura 7 Diagrama dos tendões e ligamentos dos dedos mostrando as janelas potenciais nas articulações interfalângicas e a falta de uma janela na articulação metacarpofalângea. Na articulação distal a única janela da cápsula está entre o tendão extensor e o ligamento colateral. Na articulação proximal a janela é parcialmente obstruída pela banda lateral. Modificado a partir de Tubiana e Valentin.,28
A mão direita do mesmo paciente, como na figura 1, fotografado a partir do cubital lado, mostrando o núcleo látero-dorsal nós no perfil de índice de anéis e os dedos, e um atípico lateral nó (seta) sobre a ulna lado do dedo anelar.
a proximidade entre a cápsula e a margem das articulações torna improvável que uma osteofita possa desenvolver-se nestas margens sem o risco de fricção no movimento das articulações (figos 3, 5). Na verdade, esse atrito é comumente detectável pela palpação na janela., Existe então um risco de lesão induzida por osteofita na cápsula. Os quistos mucóides às vezes vistos nas articulações DIP são constantemente associados com OA na articulação e com um crescimento osteofítico na janela capsular.831 Eles têm indiferenciado cápsula, são revestidas com membrana sinovial como material, está sempre ligado a cápsula articular,33 e contêm ácido hialurônico,14 uma substância que é encontrada como componente principal em apenas duas estruturas, a articulação e o humor vítreo do olho.,A Eatonet al demonstrou, em uma grande série de 50 casos operados, que eles podem quase sempre ser mostrados para se comunicar com a cavidade articular e curar se a osteofita for removida.31
estes dados combinam-se para sugerir um conjunto de hipóteses: