procedury oceny stopnia zaawansowania i stopnia zaawansowania
przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia występują u prawie połowy wszystkich pacjentów z NSCLC. Dokładna inscenizacja NSCLC jest kluczowa w określaniu możliwości leczenia ponieważ wykrywanie śródpiersia przerzutów do węzłów chłonnych przedoperacyjnie ma implikacje terapeutyczne. W przypadku braku przerzutów odległych dokumentacja przerzutów śródpiersia jest prawdopodobnie najczęstszym środkiem odstraszającym do wyleczenia.15-26 system oznaczania TNM stosowany w leczeniu raka płuc (patrz ramka 31.,1) wyznacza ipsilateralne węzły chłonne okołooskrzelowe, wewnątrzmaciczne lub ipsilateralne węzły chłonne hilarne jako chorobę N1, a ipsilateralne śródpiersia i podkarinalnego zajęcie węzłów chłonnych jako chorobę N2. Chociaż choroba N2 jest potencjalnie resekcyjna, większość pacjentów z chorobą N2 otrzymuje leczenie multimodalne. Kontralateralne zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia lub Hilary lub ipsilateralne lub kontralateralne węzły chłonne lub nadobojczykowe określa się jako chorobę N3, która wyklucza resekcję (tabela 31.1 i Rys. 31.1 i patrz ramka 31.1).,12-14,26, 27
obecnie dostępne są różne techniki diagnozowania i stadium raka płuc, w tym radiografia zwykła, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI), pozytonowa tomografia emisyjna (PET), ultrasonografia endobronchial (EBUS) i EUS. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest aktualnym standardem, za pomocą którego wykrywa się limfadenopatię śródpiersia. Ogólnie, węzły chłonne większe lub równe 1 cm na tomografii klatki piersiowej są uważane za nieprawidłowe. Przegląd wcześniej opublikowanych badań ujawnia dokładność postoju ct śródpiersia od 52% do 88%.,28-38 ta zmienność została przypisana szerokiemu zakresowi korelacji wielkości węzłów chłonnych z obecnością złośliwego zaangażowania. Chociaż ogólną tendencją jest zwiększone ryzyko przerzutów korelujące ze wzrostem wielkości węzłów chłonnych, wielkość węzłów chłonnych nie jest dokładnym kryterium oceny ryzyka. Problemy związane z wielkością jako kryterium obejmują niezdolność do odróżnienia zapalnych lub reaktywnych węzłów chłonnych od złośliwego zaangażowania., W jednym badaniu 37% węzłów chłonnych śródpiersia o wielkości od 2 do 4 cm było łagodnych,38 i 40% powiększonych węzłów w innym cyklu nie było nowotworowych.Podobnie węzły chłonne o normalnej wielkości mogą zawierać ogniska nowotworowe. Nie stwierdzono korelacji między obecnością przerzutów do węzłów śródpiersia a wielkością węzłów. Przerzuty można znaleźć w 21% węzłów o normalnej wielkości.41
MRI może być nieznacznie lepszy od CT w wykrywaniu choroby śródpiersia,42 i PET wykazano, że jest lepszy od CT w stadium zaawansowania dla śródpiersia.,43,44 PET nie polega na arbitralnym odcięciu wielkości do diagnozowania węzłów złośliwych, ale wykrywa zwiększoną szybkość glikolityczną w guzach aktywnych metabolicznie. W metaanalizie PET miał czułość 79% i swoistość 91% w porównaniu z CT, który miał czułość i swoistość 60% i 77%, do wykrywania choroby śródpiersia.43 w innej metaanalizie przeprowadzonej przez Tolozę i współpracowników 44 porównano charakterystykę działania CT, PET i EUS dla inscenizacji śródpiersia w NSCLC., PET był bardziej dokładny niż CT lub EUS w wykrywaniu przerzutów do śródpiersia z czułością 84% i swoistością 89% dla PET w porównaniu z CT (czułość 57% i swoistość 82%) i EUS (czułość 78% i swoistość 71%). Jednak PET jest ograniczony do małych zmian (≤1 cm), ma fałszywie ujemne wyniki w nowotworach o niskiej aktywności metabolicznej i ma fałszywie dodatnie wyniki w łagodnych zmian, takich jak choroba ziarniniakowa., Chociaż PET ma stosunkowo wysoką czułość, ze względu na znaczenie i konsekwencje inscenizacji, specyficzność jest nadal zbyt niska, i patologiczne inscenizacji jest nadal ogólnie poszukiwane.45-47
Fritscher-Ravens i stowarzyszenia48 przeprowadzili prospektywne porównanie CT, PET i EUS w celu wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem płuca rozważanych do resekcji operacyjnej., Po ocenie bronchoskopowej wykonano tomografię komputerową, PET i EUS w celu oceny potencjalnego zaangażowania śródpiersia z biopsją bronchoskopową i potwierdzonym cytologicznie (n = 25) lub radiologicznie podejrzanym (N = 8) rakiem płuca przed operacją. Histologia chirurgiczna była stosowana jako „złoty standard” i ujawniła NSCLC u 30 pacjentów, guz neuroendokrynny u 1 pacjenta i łagodną chorobę u 2 pacjentów. W odniesieniu do prawidłowego przewidywania Stadium węzłów chłonnych śródpiersia czułość CT, PET i EUS wynosiła 57%, 73% i 94%; swoistość 74%, 83% i 71%; a dokładność 67%, 79% i 82%., Wyniki PET można poprawić w połączeniu z CT (czułość 81%, swoistość 94%, dokładność 88%). Specyficzność EUS (71%) została poprawiona do 100% przez cytologię aspiracji cienkoigłowej (Fna). Autorzy doszli do wniosku, że żadna pojedyncza metoda obrazowania nie była rozstrzygająca w ocenie potencjalnego zaangażowania śródpiersia. Zasugerowali również, że CT może być konieczne do oceny okolicy przedszczękowej i reszty klatki piersiowej i że PET może być cenne do wykrywania przerzutów odległych.,
ilekroć powiększone węzły chłonne są widoczne w śródpiersiu na tomografii klatki piersiowej, standardową praktyką jest wykonanie biopsji węzła chłonnego w celu dokładniejszej inscenizacji. Tradycyjne metody wykonywania biopsji węzłów chłonnych są za pomocą CT lub bronchoskopii lub obu. Bronchoskopia z FNA jest powszechnie stosowany do oceny podejrzane przyoczka, hilar, i podkarinal węzłów chłonnych postrzegane na CT.49-52 rola bronchoskopii w diagnostyce i inscenizacji NSCLC jest dobrze ugruntowana i ma czułość około 60%.,53-59 bronchoskopia nie jest jednak w stanie uzyskać dostępu do okna aortopulmonary lub węzłów śródpiersia dolnego. Ct-guided biopsji śródpiersia jest ograniczona przez pokrywających struktur naczyniowych i kostnych. Gdy stan węzłów chłonnych nie jest określona z CT lub bronchoskopii lub obu, mediastinoskopii i w niektórych przypadkach ograniczone torakotomii są wykonywane w celu wyjaśnienia stadium choroby.37,60-62 jednak procedury te są bardziej inwazyjne i wymagają znieczulenia ogólnego i rehabilitacji szpitalnej, zwiększając czas, koszty i ryzyko procesu inscenizacji.63