voor de behandeling van postmenopauzale symptomen mag HST alleen worden gestart voor symptomen die de kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden. In alle gevallen moet ten minste jaarlijks een zorgvuldige beoordeling van de risico ‘ s en voordelen worden uitgevoerd en mag HST alleen worden voortgezet zolang het voordeel opweegt tegen het risico.
bewijs met betrekking tot de risico ‘ s geassocieerd met HST bij de behandeling van premature menopauze is beperkt., Door het lage absolute risiconiveau bij jongere vrouwen kan het evenwicht tussen voordelen en risico ‘ s voor deze vrouwen echter gunstiger zijn dan bij oudere vrouwen.
1. Medisch onderzoek/Follow-up
voordat HST wordt gestart of hervat, moet een volledige persoonlijke en familiale medische anamnese worden afgenomen. Lichamelijk onderzoek (inclusief bekkenonderzoek en borstonderzoek) moet worden geleid door dit onderzoek en door de contra-indicaties en waarschuwingen voor gebruik. Tijdens de behandeling worden periodieke controles aanbevolen met een frequentie en aard aangepast aan de individuele vrouw., Vrouwen moeten worden geadviseerd welke veranderingen in hun borsten aan hun arts of verpleegkundige moeten worden gemeld (zie ‘borstkanker’ hieronder). Onderzoeken, met inbegrip van geschikte beeldvormingsinstrumenten, zoals mammografie, moeten worden uitgevoerd overeenkomstig de momenteel aanvaarde screeningspraktijken, aangepast aan de klinische behoeften van het individu.
2. Aandoeningen die supervisie vereisen
indien een van de volgende aandoeningen aanwezig is, eerder is opgetreden en/of verergerd is tijdens de zwangerschap of een eerdere hormoonbehandeling, dient de patiënt nauwlettend onder toezicht te staan., Er moet rekening mee worden gehouden dat deze voorwaarden kunnen terugkeren of verergeren tijdens de behandeling met Premarin, in het bijzonder:
– Leiomyoma (vleesbomen) of endometriose
– risicofactoren voor trombo-embolische aandoeningen (zie hieronder).
– risicofactoren voor oestrogeen-afhankelijke tumoren (bv. de eerste graad van de erfelijkheid bij borstkanker)
– Hypertensie
– Lever-aandoeningen (bv., leveradenoom)
– Diabetes mellitus met of zonder vasculaire betrokkenheid
– cholelithiase
– Migraine of (ernstige) hoofdpijn
– systemische lupus erythematosus (SLE)
– een voorgeschiedenis van endometriumhyperplasie (zie hieronder)
– epilepsie
– astma
– otosclerose
3., Redenen voor onmiddellijke stopzetting van de behandeling
De behandeling dient te worden gestaakt als een contra-indicatie wordt ontdekt en in de volgende situaties:
– geelzucht of verslechtering van de leverfunctie
– significante verhoging van de bloeddruk
– nieuw optreden van migraine-achtige hoofdpijn
– zwangerschap
4. Endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom
bij vrouwen met een intacte uterus is het risico op endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom verhoogd wanneer oestrogenen alleen gedurende langere perioden worden toegediend., De gemelde toename van het risico op endometriumkanker bij gebruikers die alleen oestrogeen gebruiken, varieert van 2 tot 12 maal groter dan bij niet-gebruikers, afhankelijk van de duur van de behandeling en de oestrogeendosis (zie rubriek 4.8). Na het stoppen van de behandeling kan het risico verhoogd blijven gedurende ten minste 10 jaar.
toevoeging van een progestageen gedurende een cyclus van ten minste 12 dagen per maand/28 dagen of continue gecombineerde behandeling met oestrogeen-progestageen bij vrouwen zonder hysterectomie voorkomt het overmatige risico geassocieerd met HST met alleen oestrogeen.
voor orale doses geconjugeerde equine oestrogenen >0.,625 mg de veiligheid van het endometrium van toegevoegde progestagenen is niet aangetoond. De vermindering van het risico voor het endometrium moet worden afgewogen tegen de toename van het risico op borstkanker van Toegevoegd progestageen (zie ‘borstkanker’ hieronder en rubriek 4.8). tijdens de eerste maanden van de behandeling kunnen doorbraakbloedingen en spotting optreden. Als doorbraakbloeding of spotting optreedt na enige tijd van de behandeling, of blijft bestaan nadat de behandeling is gestaakt, moet de reden worden onderzocht, waaronder endometriumbiopsie om endometriummaligniteit uit te sluiten.,
stimulatie zonder tegenstand van oestrogeen kan leiden tot pre-maligne of maligne transformatie in de resterende foci van endometriose. Daarom moet de toevoeging van progestagenen aan oestrogeensubstitutietherapie worden overwogen bij vrouwen die hysterectomie hebben ondergaan vanwege endometriose, als bekend is dat zij residuele endometriose hebben (maar zie hierboven).
5. Borstkanker
het algemene bewijs toont een verhoogd risico op borstkanker bij vrouwen die gecombineerde HST van oestrogeen-progestageen of alleen oestrogeen gebruiken, dat afhankelijk is van de duur van het gebruik van HST.,
in de Women ‘ s Health Initiative trial (WHI) werd geen toename van het risico op borstkanker vastgesteld bij hysterectomised vrouwen die HST met alleen oestrogeen gebruikten. Observationele studies hebben meestal een kleine toename van het risico van het hebben van borstkanker gediagnosticeerd die lager is dan die gevonden bij gebruikers van oestrogeen-progestageen combinaties (zie rubriek 4.8).
resultaten van een grote meta-analyse toonden aan dat na het stoppen van de behandeling het overmatige risico zal afnemen met de tijd en de tijd die nodig is om terug te keren naar baseline hangt af van de duur van eerder HST-gebruik., Wanneer HST langer dan 5 jaar werd ingenomen, kan het risico 10 jaar of langer aanhouden.
HST, met name oestrogeen-progestageen gecombineerde behandeling, verhoogt de dichtheid van mammografische beelden die de radiologische detectie van borstkanker negatief kunnen beïnvloeden.
6. Ovariumcarcinoom
ovariumcarcinoom is veel zeldzamer dan borstkanker.
epidemiologisch bewijs uit een grote meta-analyse wijst op een licht verhoogd risico bij vrouwen die HST met alleen oestrogeen of gecombineerd oestrogeen-progestageen gebruiken, wat binnen 5 jaar na gebruik duidelijk wordt en na verloop van tijd afneemt na het stoppen.,
sommige andere onderzoeken, waaronder de WHI-studie, suggereren dat het gebruik van gecombineerde HRTs geassocieerd kan zijn met een vergelijkbaar of iets kleiner risico (zie rubriek 4.8).
7. Veneuze trombo-embolie
hormoonsubstitutietherapie (HST) wordt geassocieerd met een 1,3-3-voudig risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie (VTE), d.w.z. diepe veneuze trombose of longembolie. Het optreden van een dergelijke gebeurtenis is waarschijnlijker in het eerste jaar van HST dan later (zie rubriek 4.8).
patiënten met een voorgeschiedenis van VTE of een bekende trombofiele toestand hebben een verhoogd risico op VTE. HST kan dit risico vergroten., HST is daarom gecontra-indiceerd bij deze patiënten (zie rubriek 4.3). Persoonlijke of sterke familiegeschiedenis van trombo-embolie of recidiverende spontane abortus dient te worden onderzocht om een trombofiele predispositie uit te sluiten.
algemeen erkende risicofactoren voor VTE zijn het gebruik van oestrogenen, oudere leeftijd, grote chirurgie, langdurige immobilisatie, obesitas (Body Mass Index >30kg/m2), zwangerschap/postpartumperiode, systemische lupus erythematosus (SLE) en kanker. Er is geen consensus over de mogelijke rol van spataderen bij VTE.,
zoals bij alle postoperatieve patiënten dient nauwgezette aandacht te worden besteed aan profylactische maatregelen om VTE na een operatie te voorkomen. Als na een electieve ingreep langdurige immobilisatie kan optreden, wordt aanbevolen om met name abdominale of orthopedische chirurgie aan de onderste ledematen tijdelijk te stoppen met HST 4 tot 6 weken eerder. De behandeling mag niet worden hervat totdat de vrouw volledig gemobiliseerd is.,
bij vrouwen zonder persoonlijke voorgeschiedenis van VTE, maar met een eerstegraads familielid met een voorgeschiedenis van trombose op jonge leeftijd, kan screening worden aangeboden na zorgvuldige counseling met betrekking tot de beperkingen ervan (slechts een deel van de trombofiele defecten wordt door screening geïdentificeerd). Als er een trombofiele afwijking wordt vastgesteld die segregeert met trombose bij familieleden of als het defect ‘ernstig’ is (bijv. antitrombine -, proteïne-of proteïne-C-deficiëntie of een combinatie van defecten), is HST gecontra-indiceerd.,
vrouwen die al een chronische antistollingsbehandeling ondergaan, moeten de baten-risicoverhouding van het gebruik van HST zorgvuldig afwegen.
als zich VTE ontwikkelt na het starten van de behandeling, dient de behandeling te worden gestaakt. Patiënten moeten worden verteld dat ze onmiddellijk contact moeten opnemen met hun arts wanneer ze zich bewust zijn van mogelijke trombo-embolische symptomen (bijv. pijnlijke zwelling van een been, plotselinge pijn op de borst, dyspneu).
8., Coronaire hartziekte (CAD)
Er is geen bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde studies van bescherming tegen myocardinfarct bij vrouwen met of zonder bestaande CAD die gecombineerde oestrogeen-progestageen of oestrogeen-alleen HST kregen. Gerandomiseerde gecontroleerde gegevens toonden geen verhoogd risico op CAD aan bij vrouwen die hysterectomie hadden ondergaan en die alleen oestrogeen gebruikten.
9. Ischemisch cerebrovasculair accident
gecombineerde behandeling met oestrogeen-progestageen en uitsluitend oestrogeen wordt geassocieerd met een tot 1,5-voudige toename van het risico op ischemisch cerebrovasculair accident. Het relatieve risico verandert niet met de leeftijd of de tijd sinds de menopauze., Aangezien het baseline risico op beroerte echter sterk leeftijdsafhankelijk is, zal het totale risico op beroerte bij vrouwen die HST gebruiken met de leeftijd toenemen (zie rubriek 4.8).
In de WHI-substudie met alleen oestrogeen werd een statistisch significant verhoogd risico op beroerte gemeld bij vrouwen van 50 tot 79 jaar die dagelijks CE kregen (0,625 mg) vergeleken met vrouwen die placebo kregen (45 versus 33 per 10.000 vrouwenjaren). De toename van het risico werd aangetoond in het eerste jaar en hield aan. Subgroepanalyses van vrouwen in de leeftijd van 50 tot 59 jaar wijzen niet op een verhoogd risico op een beroerte bij vrouwen die CE (0.,625 mg) vergeleken met degenen die placebo kregen (18 versus 21 per 10.000 vrouwenjaren).
andere voorwaarden
10. Oestrogenen kunnen vochtretentie veroorzaken en daarom moeten patiënten met hart-of nierdisfunctie zorgvuldig worden geobserveerd.
11. Het gebruik van oestrogeen kan de laboratoriumresultaten van bepaalde endocriene tests en leverenzymen beïnvloeden.
oestrogenen verhogen schildklierbindend globuline (TBG), wat leidt tot een verhoogd totaal circulerend schildklierhormoon, gemeten aan de hand van eiwitgebonden jodium (PBI), T4-spiegels (per kolom of via radio-immunoassay) of T3-spiegels (via radio-immunoassay)., T3-harsopname is verminderd, als gevolg van de verhoogde TBG. De concentraties vrije T4 en vrije T3 blijven ongewijzigd.
andere bindende eiwitten kunnen in het serum verhoogd zijn, d.w.z. corticoïdbindend globuline (CBG), geslachtshormoonbindend globuline (SHBG), wat leidt tot respectievelijk verhoogde circulerende corticosteroïden en geslachtshormonen. Vrije of biologisch actieve hormoonconcentraties zijn onveranderd. Andere plasma-eiwitten kunnen verhoogd zijn (angiotensinogeen/reninesubstraat, Alfa-I-antitrypsine, ceruloplasmine).,
sommige patiënten die afhankelijk zijn van schildklierhormoonsubstitutietherapie kunnen verhoogde doses nodig hebben om hun vrije schildklierhormoonspiegels binnen een aanvaardbaar bereik te houden. Daarom dient de schildklierfunctie van patiënten vaker gecontroleerd te worden bij aanvang van een gelijktijdige behandeling om hun vrije schildklierhormoonspiegels binnen een aanvaardbaar bereik te houden.
12. Een verslechtering van de glucosetolerantie kan optreden bij patiënten die oestrogenen gebruiken en daarom moeten diabetespatiënten zorgvuldig worden geobserveerd tijdens hormoonsubstitutietherapie.
13., Er is een verhoogd risico op galblaasziekte bij vrouwen die HST krijgen (zie aandoeningen die supervisie vereisen).
14. Vrouwen met reeds bestaande hypertriglyceridemie dienen nauwlettend gevolgd te worden tijdens oestrogeenvervangingstherapie of hormoonvervangingstherapie, aangezien zeldzame gevallen van grote stijgingen van plasma triglyceriden die leiden tot pancreatitis zijn gemeld bij oestrogeentherapie in deze aandoening.
15. Oestrogenen dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij personen met ernstige hypocalciëmie.
16. HRT-gebruik verbetert de cognitieve functie niet., Er is enig bewijs van de WHI studie van verhoogd risico van waarschijnlijke dementie bij vrouwen die beginnen met het gebruik van continue gecombineerde of oestrogeen-alleen HST na de leeftijd van 65.
17. Exogene oestrogenen kunnen symptomen van angio-oedeem induceren of verergeren, met name bij vrouwen met erfelijk angio-oedeem.
18. Laboratoriummonitoring
toediening van oestrogeen dient plaats te vinden op basis van de klinische respons in plaats van op basis van hormoonspiegels (bijv. oestradiol, FSH).
19. Dit product bevat lactosemonohydraat en sucrose., Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, fructose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie, glucose-galactosemalabsorptie of sucrase-isomaltase-insufficiëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.