achtergrondinformatie
hoewel ze in de vorige eeuw werden beschreven,blijven 12digitale knooppunten grotendeels onverklaard. Er is consensus dat de knopen een sterke teller voor interphalangeale osteoartritis (OA) zijn,34 zij zijn sterk familiaal,5-7 en de meeste onderzoekers hebben geconcludeerd dat zij door osteofyten worden veroorzaakt,8-11 hoewel sommigen deze veronderstelling in twijfel hebben getrokken.,12 ze zijn gelokaliseerd, zichtbare klontjes verschillen in de standvastigheid van hun locatie van de voelbare osteofyten soms detecteerbaar in andere subcutane gewrichten, en komen voor in twee klinische variëteiten; laterale knooppunten op de dorsolaterale marges (fig1),210 en centrale middellijn knooppunten die kunnen fuseren met de laterale variëteit om een rand te vormen.13 ze kunnen langzaam of snel groeien, kunnen pijnlijk of pijnloos zijn, en ze worden soms geassocieerd met pseudocystevorming.,81415
Foto van een linkerhand die de knooppunten van Heberden en Bouchard toont op de gebruikelijke dorsomediale en dorsolaterale plaatsen op de proximale en distale interphalangeale gewrichten, met afwijking van zowel de middelste als distale vingerkootjes.
tot voor kort waren de typische laterale knooppunten niet histologisch onderzocht. De enige gevonden illustraties zijn sagittale secties door de middellijn node.,915 aangetoond is dat deze structuur geen osteofyt is, maar een tractiespoor dat groeit in de extensorpees, een erkende fysiologische reactie op overmatige spanning of contractuur, die gewoonlijk wordt aangetroffen bij normale atleten die repetitieve belastingen op deze structuren leggen—”Peri-arthropathie sportief”.16 Het komt ook voor bij gedissemineerde skelethyperostose, en is in wezen een extra-articulaire spoor van geen directe artritische betekenis.17 Het heeft geen kraakbeenkap, en kan worden geïdentificeerd door zijn locatie binnen een collageneuze structuur., Onderzoekers van de middellijn spoor in interphalangeale OA hebben de locatie in de capsule beschreven en hebben de noodzaak benadrukt om het te onderscheiden van de echte osteofyt.391318andere studies van digitale OA hebben de regelmatige aanwezigheid van dorsale contractuur in deze ziekte opgemerkt,1319 en Smythe19 heeft de relatie met knooppuntvorming besproken. Het volgt uit deze regelmatige vereniging dat beide types van spoor waarschijnlijk in interphalangeal OA naast elkaar zullen bestaan, die verschillende pathologische processen weerspiegelen, met slechts de ware osteophyte die een betrouwbare marker voor OA zijn.,20
in 1996 publiceerden Grieve et al21 het eerste histologische rapport over typische laterale knooppunten, dat de constante aanwezigheid van een osteofyt bevestigde, en een histologisch onderzoek van een postmortem proefpersoon met knooppunten dat in hetzelfde jaar in deze afdeling werd uitgevoerd, bevestigde deze bevinding (Fig.2, 3, 4, 5). In beide studies werd opgemerkt dat de sub-nodale osteofyten uit één of beide falanges konden voortvloeien., De osteofyten onder de laterale knooppunten ontstaan laterale aan de extensor pees, en hoewel de zachte weefsels zijn vervormd door het balsemen proces en moeten worden geïnterpreteerd met voorzichtigheid, lijkt het erop dat de aangrenzende capsule is verplaatst en verzwakt. De histologische bevindingen komen overeen met de radiologische observatie dat als vingers met nodale OA in schuine en zijdelingse uitsteeksels worden radiografeerd, er constant een benige spoor aanwezig is.,1113 de schuine projectie profileert de laterale knoop en toont de sub-nodale osteofyt (fig.6), de laterale projectie profileert de tractiespoor. (De dorsopalmarprojectie profileert niet de relevante benige marge voor beide structuren, en is niet nuttig voor hun onderzoek). Deze gegevens verduidelijken het onderscheid tussen centrale en laterale knooppunten, maar ze verklaren niet waarom knooppunten alleen voorkomen bij interphalangeale gewrichten, of waarom de laterale knooppunten altijd op een constante locatie.,
Foto van een postmortem exemplaar dat de knooppunten van Heberden op de interfalangeale gewrichten toont met afwijkingen van de distale kootjes.
dwarsdoorsnede door de kop van het middelste falanx van de linkerwijsvinger weergegeven in Figuur 2 hierboven. Dorsaal is boven, radiaal naar rechts. De extensorpees (asterisk) is zichtbaar op het dorsum tussen de mediale en laterale extremiteiten van de subluxerende distale falanx. Osteofyten (pijlen) zijn aanwezig aan beide zijden van de middelste falanx., De capsule (chevrons) is intact aan beide zijden, maar verzwakt lateraal waar het direct grenst aan de laterale osteofyt. Hematoxyline en eosine, oorspronkelijke vergroting × 4,5.
dwarsdoorsnede door dezelfde vinger als in figuur 3, ter hoogte van de basis van het distale falanx . Dorsaal is boven, radiaal naar rechts. Een distale falanx osteophyte (pijl) groeit vanuit de dorsoradiale hoek. Hematoxyline en eosine, oorspronkelijke vergroting × 4,5.,
coronale doorsnede door het distale interfalangeale gewricht van de linker middelvinger weergegeven in Figuur 2. Distaal is boven, radiaal naar rechts. De distale falanx is radiaal gesubluxeerd. De capsule (chevrons) is intact maar verdund aan de radiale zijde en verplaatst door de aangrenzende osteofyt. Een duidelijk defect in de capsule aan de zijkant is waarschijnlijk artefactueel. Er zijn osteofyten (pijlen) groeien van beide vingerkootjes, en beide bijdragen aan de zachte weefsel prominentie van de knoop., De situatie is vergelijkbaar met die in de röntgenfoto van een andere patiënt in Figuur 6. Elastische van Giesen, originele vergroting × 4.5.
röntgenfoto van de linkerhand van een patiënt met de knooppunten van Heberden en ernstige radiologische OA aan de interfalangeale gewrichten. De schuine uitsteeksels bij de distale gewrichten tonen aan dat er in alle gevallen osteofyten zijn onder de zachte weefselknopen. Aan de proximale gewrichten zijn de subnodale osteofyten groot genoeg om in een semi-frontale projectie te laten zien., In de ringvinger is de dominante component in de distale knoop de osteofyt die uit de middelste falanx, maar in de andere vijf gewrichten osteofyten die uit beide aangrenzende falanges bijdragen aan het zachte weefsel prominentie.
de echte osteofyt, aanvankelijk een chondrofyt, is intra-articulair en ontwikkelt zich vanuit het met synovium bedekte oppervlak aan de kraakbeenrand, hetzij door metaplasie van bestaande synoviocyten of differentiatie van precursorcellen.,2022-24 de chondrale hyperplasie die het initieert is niet intrinsiek vectored om te groeien in een bepaalde richting, en in de praktijk groeit in de richting van de minste weerstand, in een mate bepaald door die weerstand. Als het aangrenzende kraakbeenoppervlak wordt gelost als gevolg van subluxatie of ondergebruik, zal de osteofyt centripetaal over het kraakbeenoppervlak groeien.2526 meestal groeit het perifeer, de vorming van een grote zomer osteophyte indien niet tegengesteld, zoals in de synoviale uitsparing van het schoudergewricht., Wanneer de groei wordt beperkt door sterke capsules, zoals in de laterale enkel, door aangrenzende ligamenten zoals bij de tibiale wervelkolom, of door peesinbreng zoals in het bovenste opperarmbeen, wordt de groei geremd en is de osteofyt klein. In wezen zal het groeien totdat de spanning die in de uitgerekte zachte weefsels wordt veroorzaakt overeenkomt met die welke door de groeiende osteofyt wordt veroorzaakt. Het volgt uit deze bekende de groeikenmerken van osteophytes dat de regelmatige plaats van osteophytic knopen op specifieke plaatsen in deze twee verbindingen een lokaal gebied van lage weerstand tegen osteophytgroei uniek aan deze verbindingen moet weerspiegelen.,
anatomische studies van de digitale gewrichten hebben aangetoond dat er een venster bestaat tussen de extensorpees en de collaterale ligamenten, waar de enige obstructie voor osteofytengroei een dunne capsule is die dient om het gewrichtsvocht vast te houden (fig.7).272930 bij het distale interphalangeale (DIP) gewricht is er niets behalve onderhuids weefsel tussen deze capsule en de huid, en Eaton et al31 hebben erop gewezen dat het is door dit venster dat de echte knooppunt osteophyte groeit., Bij het proximale interphalangeale (PIP) gewricht wordt het venster gedeeltelijk belemmerd door de laterale banden, waardoor het kleiner wordt en er een keuze is uit twee paden voor osteofytengroei. Af en toe wordt op dit gewricht een atypische laterale knoop gezien die overeenkomt met de onderste van deze twee vensters (fig.8). Het metacarpofalangeale gewricht is uitgerust met sterke ligamenten om te voldoen aan de eisen van de drie graden van vrijheid, en heeft geen capsule alleen venster. De DIP en PIP gewrichten zijn de enige waar de enige obstructie voor osteophyte groei is een dunne capsule., De grootte van het venster wordt bepaald door de grootte van de pees en ligamenten, de weerstand die het biedt aan osteophyte groei hangt af van de sterkte van de capsule, en de weerstand tegen osteophyte veroorzaakte afwijking van de distale falanx op de sterkte van de collaterale ligament, kenmerken in groot deel genetisch bepaald. In een recente studie van de familiale incidentie van interphalangeale OA, was het bewijs voor een genetische bijdrage aan de aanwezigheid van knopen sterker dan dat Voor de bijbehorende osteoartritis.,
Diagram van de pezen en ligamenten van de vingers met de mogelijke vensters bij de interfalangeale gewrichten en het ontbreken van een venster bij het metacarpofalangeale gewricht. Bij het distale gewricht is de capsule enige venster tussen de extensor pees en de collaterale ligament. Bij het proximale gewricht is het raam gedeeltelijk afgesloten door de laterale band. Gewijzigd van Tubiana en Valentin.,
De rechterhand van dezelfde patiënt als in figuur 1, gefotografeerd vanaf de ulnaire zijde, met dorsolaterale knooppunten in profiel op de wijsvinger en de ringvinger, en een atypische laterale knooppunt (pijl) aan de ulnaire zijde van de ringvinger.
de nabijheid tussen capsule en gewrichtsmarge maakt het onwaarschijnlijk dat zich bij deze marges een osteofyt zou kunnen ontwikkelen zonder het risico van wrijving bij de beweging van het gewricht (Fig.3, 5). In feite is dergelijke wrijving meestal detecteerbaar door palpatie in het venster., Er is dan een risico op osteofyte geïnduceerde schade aan de capsule. De slijmcysten soms gezien bij de dip gewrichten worden voortdurend geassocieerd met OA bij het gewricht en met een osteofyte groeien in het capsulaire venster.831 ze hebben een ongedifferentieerde capsule, zijn bekleed met synovium-achtig materiaal, zijn altijd bevestigd aan het gewricht capsule,33 en bevatten hyaluronzuur,14 een stof die wordt gevonden Als een belangrijke component in slechts twee structuren, het gewricht en het glasvocht van het oog.,34 Eatonet al hebben aangetoond, in een grote reeks van 50 bediende gevallen, dat ze bijna altijd kan worden aangetoond te communiceren met de gezamenlijke holte en te genezen als de osteofyt wordt verwijderd.31
deze gegevens worden gecombineerd om een reeks hypothesen voor te stellen: