Staging – und Staging-Modalitäten
Mediastinale Lymphknotenmetastasen sind bei fast der Hälfte aller Patienten mit NSCLC vorhanden. Ein genaues Staging von NSCLC ist entscheidend für die Bestimmung der Behandlungsoptionen, da der Nachweis einer präoperativen mediastinalen Lymphknotenmetastasierung therapeutische Implikationen hat. In Ermangelung einer Fernmetastase ist die Dokumentation der mediastinalen Metastasierung wahrscheinlich die häufigste Abschreckung zur Heilung.15-26 Das für Lungenkrebs verwendete TNM-Staging-System (siehe Kasten 31.,1) bezeichnet ipsilaterale peribronchiale, intrapulmonale oder ipsilaterale hilare Lymphknoten als N1-Krankheit und ipsilaterale mediastinale und subkarinale Lymphknotenbeteiligung als N2-Krankheit. Obwohl die N2-Krankheit möglicherweise resektierbar ist, erhalten die meisten Patienten mit der N2-Krankheit eine Multimodalitätsbehandlung. Kontralaterale Lymphknotenbeteiligung von mediastinalen oder hilaren Knoten oder entweder ipsilateralen oder kontralateralen Scalenen-oder supraklavikulären Lymphknoten wird als N3-Krankheit bezeichnet, die eine Resektion ausschließt (Tabelle 31.1 und Abb. 31.1 und siehe Kasten 31.1).,12-14, 26, 27
Derzeit stehen verschiedene Techniken zur Diagnose und Behandlung von Lungenkrebs zur Verfügung, darunter einfache Radiographie, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Positronenemissionstomographie (PET), endobronchialer Ultraschall (EBUS) und EUS. CT-Scan der Brust ist der aktuelle Standard, mit dem mediastinale Lymphadenopathie nachgewiesen wird. Im Allgemeinen gelten Lymphknoten, die beim CT-Scan der Brust größer oder gleich 1 cm sind, als abnormal. Eine Überprüfung zuvor veröffentlichter Studien zeigt eine Genauigkeit der CT-Inszenierung des Mediastinums von 52% bis 88%.,28-38 Diese Variation wurde dem breiten Korrelationsbereich der Lymphknotengröße mit dem Vorhandensein einer malignen Beteiligung zugeschrieben. Obwohl der allgemeine Trend ein erhöhtes Risiko für Metastasen ist, das mit einer zunehmenden Lymphknotengröße korreliert, ist die Lymphknotengröße kein genaues Kriterium für die Risikobewertung. Zu den Problemen, die mit der Größe als Kriterium verbunden sind, gehört die Unfähigkeit, entzündliche oder reaktive Lymphknoten von einer malignen Beteiligung zu unterscheiden., In einer Studie waren 37% der mediastinalen Lymphknoten,die zwischen 2 und 4 cm groß waren, gutartig, 38 und 40% der vergrößerten Knoten in einer anderen Reihe waren nicht krebsartig.39 Ebenso können normal große Lymphknoten Krebsherde enthalten. McKenna und Kollegien40 fanden keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von mediastinalen Knotenmetastasen und der Knotengröße. Metastasen können in 21% der normalgroßen Knoten gefunden werden.41
Die MRT kann der CT beim Nachweis einer mediastinalen Erkrankung geringfügig überlegen sein, 42 und es wurde gezeigt, dass PET der CT für die Inszenierung des Mediastinums überlegen ist.,43,44 PET verlässt sich nicht auf eine willkürliche Größenbeschränkung, um maligne Knoten zu diagnostizieren, sondern erkennt die erhöhte glykolytische Rate bei metabolisch aktiven Tumoren. In einer Metaanalyse hatte PET eine Empfindlichkeit von 79% und eine Spezifität von 91% im Vergleich zu CT, die Empfindlichkeit und Spezifität von 60% und 77% für den Nachweis von mediastinalen Erkrankungen aufwies.43 In einer weiteren Metaanalyse von Toloza und Kollegen wurden 44 die Leistungsmerkmale von CT,PET und EUS für die Inszenierung des Mediastinums in NSCLC verglichen., PET war genauer als CT oder EUS zum Nachweis von mediastinalen Metastasen mit einer Empfindlichkeit von 84% und einer Spezifität von 89% für PET im Vergleich zu CT (Empfindlichkeit 57% und Spezifität 82%) und EUS (Empfindlichkeit 78% und Spezifität 71%). PET ist jedoch für kleine Läsionen (≤1 cm) begrenzt, hat falsch negative Ergebnisse bei Tumoren mit geringer Stoffwechselaktivität und falsch positive Ergebnisse bei gutartigen Läsionen wie granulomatösen Erkrankungen., Obwohl PET eine relativ hohe Sensitivität aufweist, ist die Spezifität aufgrund der Bedeutung und der Implikationen der Inszenierung immer noch zu gering und eine pathologische Inszenierung wird im Allgemeinen immer noch gesucht.45-47
Fritscher-Ravens und assoziierten48 führten einen prospektiven Vergleich von CT, PET und EUS zum Nachweis von metastasierten Lymphknoten-Metastasen bei Patienten mit Lungenkrebs durch, die zur operativen Resektion in Betracht gezogen wurden., Nach bronchoskopischer Auswertung wurden CT, PET und EUS durchgeführt, um eine mögliche mediastinale Beteiligung an bronchoskopischer Biopsie und Zytologie–nachgewiesener (n = 25) oder radiologisch vermuteter (n = 8) Lungenkrebs vor der Operation zu bewerten. Die chirurgische Histologie wurde als „Goldstandard“ verwendet und zeigte NSCLC bei 30 Patienten, neuroendokrinen Tumoren bei 1 Patienten und gutartigen Erkrankungen bei 2 Patienten. In Bezug auf die korrekte Vorhersage des mediastinalen Lymphknotenstadiums betrugen die Empfindlichkeiten von CT, PET und EUS 57%, 73% und 94%; Spezifitäten waren 74%, 83% und 71%; und Genauigkeiten waren 67%, 79% und 82%., Die Ergebnisse von PET konnten in Kombination mit CT verbessert werden (Empfindlichkeit 81%, Spezifität 94%, Genauigkeit 88%). Die Spezifität von EUS (71%) wurde durch FNA-Zytologie (Fine Needle Aspiration) auf 100% verbessert. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass keine einzige bildgebende Methode allein bei der Bewertung einer potenziellen mediastinalen Beteiligung schlüssig war. Sie schlugen auch vor, dass CT erforderlich sein könnte, um die Prätrachealregion und den Rest des Thorax zu bewerten, und dass PET für den Nachweis von Fernmetastasen wertvoll sein könnte.,
Wann immer vergrößerte Lymphknoten im Mediastinum auf Brust-CT-Scan zu sehen sind, ist es üblich, eine Lymphknotenbiopsie für eine genauere Inszenierung durchzuführen. Die traditionellen Methoden zur Durchführung einer Lymphknotenbiopsie sind über CT oder Bronchoskopie oder beides. Bronchoskopie mit FNA wird häufig verwendet, um verdächtige paratracheal, hilar und subkarinalen Lymphknoten auf CT gesehen zu bewerten.49-52 Die Rolle der Bronchoskopie bei der Diagnose und Inszenierung von NSCLC ist gut etabliert und hat eine Empfindlichkeit von etwa 60%.,53-59 Die Bronchoskopie kann jedoch nicht auf das aortopulmonale Fenster oder die unteren Mediastinalknoten zugreifen. Die CT-geführte Biopsie des Mediastinums ist durch überlagerte Gefäß-und Knochenstrukturen begrenzt. Wenn der Lymphknotenstatus nicht mit CT oder Bronchoskopie oder beidem bestimmt wird, werden Mediastinoskopie und in einigen Fällen eine begrenzte Thorakotomie durchgeführt, um das Krankheitsstadium zu klären.37,60-62 Diese Verfahren sind jedoch invasiver und erfordern eine Vollnarkose und stationäre Genesung, was die Zeit, die Kosten und das Risiko des Inszenierungsprozesses erhöht.63