Informazioni di base
Sebbene siano stati descritti nel secolo scorso,12i nodi digitali rimangono in gran parte inspiegabili. C’è consenso sul fatto che i nodi siano un forte marker per l’osteoartrite interfalangea (OA),34 sono fortemente familiari,5-7 e la maggior parte degli investigatori ha concluso che sono causati da osteofiti,8-11 anche se alcuni hanno messo in dubbio questa ipotesi.,12 Sono noduli localizzati e visibili che differiscono per la costanza della loro posizione dagli osteofiti palpabili a volte rilevabili in altre articolazioni sottocutanee e si presentano in due varietà cliniche; nodi laterali sui margini dorsolaterali (fig1),210 e nodi centrali della linea mediana che possono fondersi con la varietà laterale per formare una cresta.13 Possono crescere lentamente o rapidamente, possono essere dolorosi o indolori e talvolta sono associati alla formazione di pseudocisti.,81415
Fotografia di una mano sinistra che mostra i nodi di Heberden e Bouchard nei soliti siti dorsomediale e dorsolaterale sulle articolazioni interfalangee prossimali e distali, con deviazione delle falangi medie e distali.
Fino a poco tempo fa i nodi laterali tipici non erano stati esaminati istologicamente. Le uniche illustrazioni trovate sono state sezioni sagittali attraverso il nodo della linea mediana.,915 Questa struttura ha dimostrato di non essere un osteofita ma uno sperone di trazione che cresce nel tendine estensore, una risposta fisiologica riconosciuta a tensioni o contratture eccessive, comunemente riscontrate negli atleti normali che pongono carichi ripetitivi su queste strutture—”peri-artropatie sportive”.16 Si verifica anche in iperostosi scheletrica disseminata, ed è in sostanza uno sperone extra-articolare di nessun significato artritico diretto.17 Non ha un cappuccio cartilagineo e può essere identificato dalla sua posizione all’interno di una struttura collagena., I ricercatori dello sperone della linea mediana in OA interfalangea hanno descritto la sua posizione all’interno della capsula e hanno sottolineato la necessità di distinguerlo dal vero osteofita.391318Altri studi di OA digitale hanno notato la presenza regolare di contrattura dorsale in questa malattia,1319 e Smythe19 ha discusso la sua relazione con la formazione del nodo. Da questa associazione regolare risulta che entrambi i tipi di sperone possono coesistere nell’OA interfalangea, riflettendo diversi processi patologici, con solo il vero osteofito che è un marker affidabile per OA.,20
Nel 1996 Piangere et al21published il primo referto istologico tipici laterale nodi, a conferma della costante presenza di un osteofita, e uno studio istologico di un post-mortem soggetto con nodi svolte in questo reparto, nello stesso anno, ha confermato questo risultato (fig 2, 3, 4, 5). In entrambi gli studi è stato notato che gli osteofiti sub-nodali potrebbero derivare da una o entrambe le falangi., Gli osteofiti sotto i nodi laterali sorgono lateralmente al tendine estensore, e sebbene i tessuti molli siano stati distorti dal processo di imbalsamazione e debbano essere interpretati con cautela, sembra che la capsula adiacente sia spostata e attenuata. I risultati istologici sono coerenti con l’osservazione radiologica che se le dita che mostrano OA nodale sono radiografate in proiezioni oblique e laterali uno sperone osseo è costantemente presente.,1113 La proiezione obliqua profila il nodo laterale e mostra l’osteofita sub-nodale (fig 6), la proiezione laterale profila lo sperone di trazione. (La proiezione dorsopalmar non profila il margine osseo rilevante per entrambe le strutture e non è utile per la loro indagine). Questi dati chiariscono la distinzione tra nodi centrali e laterali, ma non spiegano perché i nodi si verificano solo nelle articolazioni interfalangee o perché i nodi laterali sono sempre in una posizione costante.,
Fotografia di un campione post mortem che mostra i nodi di Heberden sulle articolazioni interfalangee con deviazione delle falangi distali.
Sezione trasversale attraverso la testa della falange media del dito indice sinistro mostrato in figura 2 sopra. Dorsale è sopra, radiale a destra. Il tendine estensore (asterisco) è visibile sul dorso tra le estremità mediale e laterale della falange distale sublussante. Osteofiti (frecce) sono presenti su entrambi i lati della falange media., La capsula (galloni) è intatta su entrambi i lati ma attenuata lateralmente dove è direttamente adiacente all’osteofita laterale. Ematossilina ed eosina, ingrandimento originale × 4.5.
Sezione trasversale attraverso lo stesso dito della figura 3, a livello della base della falange distale . Dorsale è sopra, radiale a destra. Un osteofita della falange distale (freccia) sta crescendo dall’angolo dorsoradiale. Ematossilina ed eosina, ingrandimento originale × 4.5.,
Sezione coronale attraverso l’articolazione interfalangea distale del dito medio sinistro mostrato in figura 2. Distale è sopra, radiale a destra. La falange distale è sublussata radialmente. La capsula (galloni) è intatta ma assottigliata sul lato radiale e spostata dall’osteofita adiacente. Un difetto apparente nella capsula sul lato laterale è probabilmente artefactual. Ci sono osteofiti (frecce) che crescono da entrambe le falangi ed entrambi contribuiscono alla prominenza dei tessuti molli del nodo., La situazione è simile a quella mostrata nella radiografia di un paziente diverso in figura 6. Elastico van Giesen, originale ingrandimento × 4.5.
Radiografia della mano sinistra di un paziente con nodi di Heberden e grave OA radiologica alle articolazioni interfalangee. Le proiezioni oblique alle articolazioni distali mostrano che in tutti i casi ci sono osteofiti sotto i nodi dei tessuti molli. Alle articolazioni prossimali gli osteofiti subnodali sono abbastanza grandi da mostrare in una proiezione semi-frontale., Nell’anulare la componente dominante nel nodo distale è l’osteofita derivante dalla falange media, ma nelle altre cinque articolazioni gli osteofiti derivanti da entrambe le falangi adiacenti contribuiscono alla prominenza dei tessuti molli.
Il vero osteofito, inizialmente un condrofito, è intra-articolare, che si sviluppa dalla superficie coperta di sinovia al margine cartilagineo, sia dalla metaplasia dei sinoviociti esistenti o dalla differenziazione delle cellule precursori.,2022-24 L’iperplasia condrale che la avvia non è intrinsecamente vectored a crescere in una particolare direzione, e in pratica cresce nella direzione di minor resistenza, in misura determinata da tale resistenza. Se la superficie cartilaginea adiacente viene scaricata come conseguenza della sublussazione o sottoutilizzazione, l’osteofita crescerà centripetalmente sulla superficie cartilaginea.2526 Più di solito cresce perifericamente, formando un grande osteofita peduncolato se incontrastato, come nella cavità sinoviale dell’articolazione della spalla., Dove la crescita è limitata da capsule forti, come nella caviglia laterale, da legamenti adiacenti come nella colonna tibiale, o da inserimenti tendinei come nell’omero superiore, la crescita è inibita e l’osteofita è piccolo. In sostanza crescerà fino a quando la tensione indotta nei tessuti molli allungati corrisponde a quella indotta dall’osteofita in crescita. Da queste note caratteristiche di crescita degli osteofiti deriva che la posizione regolare dei nodi osteofiti in siti specifici in queste due articolazioni deve riflettere un’area locale di bassa resistenza alla crescita degli osteofiti unica per queste articolazioni.,
Studi anatomici delle articolazioni digitali hanno dimostrato che esiste una finestra tra il tendine estensore e i legamenti collaterali in cui l’unica ostruzione alla crescita degli osteofiti è una sottile capsula che serve a trattenere il liquido sinoviale (fig 7).272930 All’articolazione interfalangea distale (DIP) non c’è nulla tranne il tessuto sottocutaneo tra questa capsula e la pelle, e Eaton et al31 hanno sottolineato che è attraverso questa finestra che cresce il vero osteofito nodale., All’articolazione interfalangea prossimale (PIP) la finestra è parzialmente ostruita dalle bande laterali, riducendone le dimensioni e fornendo una scelta di due percorsi per la crescita degli osteofiti. Occasionalmente a questa articolazione si vede un nodo laterale atipico corrispondente alla parte inferiore di queste due finestre (fig 8). L’articolazione metacarpofalangea è dotata di forti legamenti per soddisfare le esigenze dei suoi tre gradi di libertà e non ha una capsula unica finestra. Le articolazioni DIP e PIP sono gli unici in cui l’unica ostruzione alla crescita degli osteofiti è una capsula sottile., La dimensione della finestra è determinata dalla dimensione dei tendini e dei legamenti, la resistenza che offre ai osteofita crescita dipende dalla forza della capsula, e la resistenza a osteofita indotta deviazione della falange distale sulla forza del legamento collaterale, caratteristiche in gran parte determinato geneticamente. In un recente studio sull’incidenza familiare di OA interfalangea, l’evidenza di un contributo genetico alla presenza di nodi era più forte di quella per l’osteoartrite associata.,32
Diagramma dei tendini e dei legamenti delle dita che mostra le potenziali finestre alle articolazioni interfalangee e la mancanza di una finestra all’articolazione metacarpofalangea. All’articolazione distale la capsula unica finestra è tra il tendine estensore e il legamento collaterale. All’articolazione prossimale la finestra è parzialmente occlusa dalla fascia laterale. Modificato da Tubiana e Valentin.,28
La mano destra dello stesso paziente della figura 1, fotografata dal lato ulnare, che mostra i nodi dorsolaterali di profilo sull’indice e sull’anulare e un nodo laterale atipico (freccia) sul lato ulnare dell’anulare.
La vicinanza tra capsula e margine articolare rende improbabile che un osteofita possa svilupparsi a questi margini senza il rischio di attrito sul movimento dell’articolazione (fig.3, 5). Infatti tale attrito è comunemente rilevabile dalla palpazione nella finestra., C’è quindi il rischio di danni indotti da osteofiti alla capsula. Le cisti mucoidi a volte visto alle articolazioni DIP sono costantemente associati con OA al giunto e con un osteofita che cresce nella finestra capsulare.831 Hanno una capsula indifferenziata, sono rivestiti con materiale simile alla sinovia,sono sempre attaccati alla capsula articolare, 33 e contengono acido ialuronico, 14 una sostanza che si trova come componente principale in due sole strutture, l’articolazione e l’umore vitreo dell’occhio.,34 Eatonet al hanno dimostrato, in una grande serie di casi operati 50, che possono quasi sempre essere mostrati per comunicare con la cavità articolare e guarire se l’osteofita viene rimosso.31
Questi dati si combinano per suggerire una serie di ipotesi: