átmeneti és átmeneti módozatok
mediastinalis nyirokcsomó metasztázisok vannak jelen az NSCLC-ben szenvedő betegek közel felében. Az NSCLC pontos stádiuma döntő fontosságú a kezelési lehetőségek meghatározásában, mivel a mediastinalis nyirokcsomó-metasztázis preoperatív módon történő kimutatása terápiás következményekkel jár. Távoli metasztázis hiányában a mediastinalis metasztázis dokumentálása valószínűleg a leggyakoribb elrettentő eszköz a gyógyításhoz.15-26 a tüdőrákban alkalmazott TNM átmeneti rendszer (Lásd a 31.rovatot.,1)az ipsilateralis peribronchialis, intrapulmonalis vagy ipsilateralis hilar nyirokcsomókat N1-betegségként, valamint az ipsilateralis mediastinalis és subcarinalis nyirokcsomó érintettségét N2-betegségként jelöli. Bár az N2-betegség potenciálisan reszektálható, az N2-betegségben szenvedő betegek többsége multimodális kezelést kap. Ellenoldali nyirokcsomó-érintettség esetén a mediastinalis vagy nagy csomópontok vagy ipsilateral vagy ellenoldali egyenlő szárú vagy supraclavicular nyirokcsomók kijelölt N3 betegség, amely eleve kizárja, hogy resectio (Táblázat 31.1 pedig Ábra. 31.1. és lásd a 31.1. rovatot).,12-14,26,27
jelenleg különböző technikák állnak rendelkezésre a tüdőrák diagnosztizálására és stádiumára, beleértve a sima radiográfiát, a számítógépes tomográfiát (CT), a mágneses rezonancia képalkotást (MRI), a pozitron emissziós tomográfiát (PET), az endobronchiális ultrahangot (EBUS) és az EUS-t. A mellkas CT-vizsgálata a jelenlegi szabvány, amellyel mediastinalis lymphadenopathiát észlelnek. Általában a mellkasi CT-vizsgálatnál nagyobb vagy egyenlő 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomókat abnormálisnak tekintik. A korábban közzétett tanulmányok áttekintése feltárja a mediastinum CT-staging pontosságát 52% – ról 88% – ra.,28-38 ezt a variációt a nyirokcsomó méretének a rosszindulatú részvétel jelenlétével való összefüggésének széles körének tulajdonították. Bár az általános tendencia a metasztázis fokozott kockázata, amely korrelál a nyirokcsomó méretének növekedésével, a nyirokcsomó mérete nem pontos kritérium a kockázat értékeléséhez. A mérettel kapcsolatos problémák kritériumként magukban foglalják a gyulladásos vagy reaktív nyirokcsomók megkülönböztetésének képtelenségét a rosszindulatú részvételtől., Az egyik vizsgálatban a mediastinalis nyirokcsomók 37% – A, amelyek mérete 2-4 cm volt, jóindulatú, egy másik sorozatban a megnagyobbodott csomópontok 38-40% – a nem volt rákos.39 Hasonlóképpen, a normál méretű nyirokcsomók rákos gócokat is tartalmazhatnak. McKenna és kollégái nem találtak összefüggést a mediastinalis nodalis metasztázisok és a nodalis méret között. A metasztázisok a normál méretű csomópontok 21%-ában találhatók.41
az MRI a mediastinalis betegség kimutatása során valamivel jobb lehet A CT-nél,a 42 és a PET a mediastinum esetében a CT-nél jobbnak bizonyult.,A 43,44 PET nem támaszkodik tetszőleges méretű kivágásra a rosszindulatú csomópontok diagnosztizálására, hanem kimutatja a metabolikusan aktív daganatok megnövekedett glikolitikus sebességét. Egy meta-analízisben a PET 79% – os érzékenységgel és 91% – os specificitással rendelkezett a CT-vel összehasonlítva, amelynek érzékenysége és specificitása 60% és 77% volt a mediastinalis betegség kimutatására.43 A Toloza és kollégái által végzett másik meta-analízisben 44 összehasonlították a CT, PET és EU teljesítményjellemzőit a mediastinum NSCLC-ben történő rendezéséhez., A PET pontosabb volt, mint a CT vagy az EUS a mediastinalis metasztázisok kimutatására, 84% – os érzékenységgel és 89% – os specificitással a PET esetében, összehasonlítva a CT-vel (érzékenység 57% és specificitás 82%) és az EU-val (érzékenység 78% és specificitás 71%). A PET azonban korlátozott a kis elváltozásokra (≤1 cm), hamis negatív eredményeket mutat alacsony metabolikus aktivitású daganatokban, és hamis pozitív eredményeket mutat jóindulatú elváltozásokban, például granulomatózus betegségben., Bár a PET-nek viszonylag nagy érzékenysége van, a staging fontossága és következményei miatt a specificitás még mindig túl alacsony, és a patológiai staging még mindig általában keresett.45-47
Fritscher-Ravens és associates48 a CT, PET és EUS prospektív összehasonlítását végezte metasztatikus nyirokcsomók metasztázisainak kimutatására olyan tüdőrákos betegeknél, akiket operatív reszekciónak tekintenek., A bronchoszkópos vizsgálat után CT-t, PET–t és EU-t végeztek a lehetséges mediastinalis részvétel bronchoszkópiás biopsziával és citológiával igazolt (n = 25) vagy radiológiailag feltételezett (n = 8) tüdőrákkal történő értékelésére a műtét előtt. A sebészeti szövettani vizsgálatot “arany standardként” alkalmazták, és 30 betegnél NSCLC-t, 1 betegnél neuroendokrin tumort, 2 betegnél pedig jóindulatú betegséget tártak fel. A mediastinalis nyirokcsomó – szakasz helyes előrejelzése tekintetében a CT, PET és EUS érzékenysége 57%, 73% és 94% volt; a specificitás 74%, 83% és 71%; a pontosság pedig 67%, 79% és 82% volt., Eredmények PET lehetne javítani, ha együtt CT (érzékenység 81%, specificitás 94%, pontosság 88%). Az EUS specificitása (71%) 100% – ra javult a fine needle aspiration (Fna) citológiával. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy egyetlen képalkotó módszer sem volt meggyőző a potenciális mediastinalis részvétel értékelésében. Azt is javasolták, hogy CT-re lehet szükség a pretrachealis régió és a mellkas többi részének értékeléséhez, és hogy a PET értékes lehet a távoli metasztázisok kimutatására.,
Ha a mellkasi CT-vizsgálat mediastinumában megnagyobbodott nyirokcsomók láthatók, a szokásos gyakorlat a nyirokcsomó biopszia elvégzése a pontosabb adagolás érdekében. A nyirokcsomó biopszia hagyományos módszerei CT vagy bronchoszkópia vagy mindkettő. Az FNA-val végzett bronchoszkópiát általában a CT-n látható gyanús paratrachealis, hilar és subcarinalis nyirokcsomók értékelésére használják.49-52 a bronchoszkópia szerepe az NSCLC diagnózisában és stádiumában jól megalapozott, érzékenysége körülbelül 60%.,Az 53-59 bronchoszkópia azonban nem tud hozzáférni az aortopulmonalis ablakhoz vagy az alacsonyabb mediastinalis csomópontokhoz. A mediastinum CT-alapú biopsziáját az ér-és csontszerkezetek átfedése korlátozza. Ha a nyirokcsomó állapotát CT vagy bronchoszkópia vagy mindkettő nem határozza meg, a mediastinoscopy, valamint egyes esetekben korlátozott thoracotomia kerül végrehajtásra a betegség stádiumának tisztázására.37,60-62 ezek az eljárások azonban invazívabbak, és általános érzéstelenítést és fekvőbeteg-helyreállítást igényelnek, növelve az átmeneti folyamat idejét, költségeit és kockázatát.63