información de fondo
aunque fueron descritos en el siglo pasado, 12 nodos digitales permanecen en gran parte inexplicables. Hay consenso en que los ganglios son un marcador fuerte para la osteoartritis interfalángea34,son fuertemente familiares5-7 y la mayoría de los investigadores han concluido que son causados por osteofitos8-11,aunque algunos han cuestionado esta suposición.,12 son bultos localizados, visibles que difieren en la constancia de su ubicación de los osteofitos palpables a veces detectables en otras articulaciones subcutáneas, y se presentan en dos variedades clínicas: ganglios laterales en los márgenes dorsolaterales (fig1),210 y ganglios de la línea media central que pueden fusionarse con la variedad lateral para formar una cresta.13 pueden crecer lenta o rápidamente, pueden ser dolorosas o indoloras, y a veces están asociadas con la formación de pseudoquistes.,81415
fotografía de una mano izquierda que muestra los nodos de Heberden y Bouchard en los sitios dorsomediales y dorsolaterales habituales en las articulaciones interfalángicas proximal y distal, con desviación de las falanges media y distal.
Hasta hace poco el típico lateral nodos no habían sido examinados histológicamente. Las únicas ilustraciones encontradas han sido secciones sagitales a través del nodo de la línea media.,915 se ha demostrado que esta estructura no es un osteofito sino un espolón de tracción que crece en el tendón extensor, una respuesta fisiológica reconocida a la tensión excesiva o contractura, comúnmente encontrada en atletas normales que colocan cargas repetitivas en estas estructuras—»Peri-artropatía deportiva».16 también ocurre en la hiperostosis esquelética diseminada, y es en esencia un espolón extraarticular sin significado artrítico directo.17 no tiene tapa de cartílago, y se puede identificar por su ubicación dentro de una estructura colagenosa., Los investigadores del espolón de la línea media en OA interfalángica han descrito su ubicación dentro de la cápsula y han enfatizado la necesidad de distinguirlo del osteofito verdadero.391318otros estudios de OA digital han observado la presencia regular de contractura dorsal en esta enfermedad1319 y Smythe19 ha discutido su relación con la formación de ganglios. Se deduce de esta asociación regular que ambos tipos de espolones son propensos a coexistir en OA interfalángica, reflejando diferentes procesos patológicos, con solo el osteofito verdadero siendo un marcador confiable para OA.,20
en 1996 Grieve et AL21 publicaron el primer informe histológico sobre ganglios laterales típicos, confirmando la presencia constante de un osteofito, y un estudio histológico de un sujeto postmortem con ganglios realizado en este departamento en el mismo año confirmó este hallazgo (figs 2, 3, 4, 5). En ambos estudios se observó que los osteofitos subnodales podrían surgir de una o ambas falanges., Los osteofitos por debajo de los ganglios laterales surgen laterales al tendón extensor, y aunque los tejidos blandos han sido distorsionados por el proceso de embalsamamiento y deben interpretarse con precaución, parece que la cápsula adyacente está desplazada y atenuada. Los hallazgos histológicos son consistentes con la observación radiológica de que si los dedos mostrando OA ganglionar son radiografiados en proyecciones oblicuas y laterales un espolón óseo está constantemente presente.,1113 la proyección oblicua perfila el nodo lateral y muestra el osteofito subnodal (fig 6), la proyección lateral perfila el espolón de tracción. (La proyección dorsopalmar no perfila el margen óseo relevante para ninguna de las estructuras y no es útil para su investigación). Estos datos aclaran la distinción entre nodos centrales y laterales, pero no explican por qué los nodos ocurren solo en las articulaciones interfalángicas, o por qué los nodos laterales están siempre en una ubicación constante.,
fotografía de una muestra postmortem que muestra los nodos de Heberden en las articulaciones interfalángicas con desviación de las falanges distales.
sección transversal a través de la cabeza de la falange media del dedo índice izquierdo mostrado en la figura 2 arriba. Dorsal está arriba, radial a la derecha. El tendón extensor (asterisco) es visible en el dorso entre las extremidades medial y lateral de la falange distal subluxante. Los osteofitos (flechas) están presentes en ambos lados de la falange media., La cápsula (chevrones) está intacta en ambos lados pero atenuada lateralmente donde está directamente adyacente al osteofito lateral. Hematoxilina y eosina, aumento original × 4,5.
sección Transversal a través de la misma dedo como en la figura 3, en el nivel de la base de la falange distal . Dorsal está arriba, radial a la derecha. Un osteofito de falange distal (flecha) está creciendo desde el ángulo dorsoradial. Hematoxilina y eosina, aumento original × 4,5.,
sección Coronal a través de la articulación interfalángica distal del dedo medio izquierdo se muestra en la figura 2. Distal está arriba, radial a la derecha. La falange distal se subluxa radialmente. La cápsula (chevrones) está intacta pero diluida en el lado radial y desplazada por el osteófito adyacente. Un defecto aparente en la cápsula en el lado lateral es probablemente artefacto. Hay osteofitos (flechas) que crecen de ambas falanges, y ambos contribuyen a la prominencia de tejido blando del nodo., La situación es similar a la que se muestra en la radiografía de un paciente diferente en la figura 6. Elástico van Giesen, ampliación original × 4.5.
Radiografía de la mano izquierda de un paciente con Heberden nodos y grave radiológica de OA en las articulaciones interfalángicas. Las proyecciones oblicuas en las articulaciones distales muestran que en todos los casos hay osteofitos debajo de los ganglios de tejido blando. En las articulaciones proximales los osteofitos subnodales son lo suficientemente grandes como para mostrarse en una proyección semifrontal., En el dedo anular el componente dominante en el nodo distal es el osteofito que surge de la falange media, pero en las otras cinco articulaciones los osteofitos que surgen de ambas falanges adyacentes contribuyen a la prominencia de los tejidos blandos.
El osteofito verdadero, inicialmente un condrofito, es intraarticular, desarrollándose a partir de la superficie cubierta de sinovio en el margen del cartílago, ya sea a partir de metaplasia de sinoviocitos existentes o diferenciación de células precursoras.,2022-24 la hiperplasia condral que la inicia no está intrínsecamente vectorizada para crecer en ninguna dirección en particular, y en la práctica crece en la dirección de menor resistencia, en un grado determinado por esa resistencia. Si la superficie adyacente del cartílago se descarga como consecuencia de subluxación o subutilización, el osteofito crecerá centrípetalmente sobre la superficie del cartílago.2526 más generalmente crece periféricamente, formando un gran osteofito pedunculado si no se opone, como en el receso sinovial de la articulación del hombro., Cuando el crecimiento está limitado por cápsulas fuertes, como en el tobillo lateral, por ligamentos adyacentes como en la columna tibial, o por inserciones de tendones como en el húmero superior, el crecimiento se inhibe y el osteofito es pequeño. En esencia, crecerá hasta que la tensión inducida en los tejidos blandos estirados coincida con la inducida por el osteofito en crecimiento. De estas características de crecimiento conocidas de los osteofitos se desprende que la ubicación regular de los ganglios osteofíticos en sitios específicos en estas dos articulaciones debe reflejar un área local de baja resistencia al crecimiento osteofítico exclusivo de estas articulaciones.,
Los estudios anatómicos de las articulaciones digitales han demostrado que existe una ventana entre el tendón extensor y los ligamentos colaterales donde la única obstrucción al crecimiento osteofítico es una cápsula delgada que sirve para retener el líquido sinovial (fig.7).272930 en la articulación interfalángica distal (DIP) no hay nada excepto tejido subcutáneo entre esta cápsula y la piel, y Eaton et al31 han señalado que es a través de esta ventana que crece el verdadero osteofito ganglionar., En la articulación interfalángica proximal (PIP) la ventana está parcialmente obstruida por las bandas laterales, reduciendo su tamaño y proporcionando una opción de dos caminos para el crecimiento de osteofitos. Ocasionalmente en esta articulación se observa un nodo lateral atípico correspondiente a la parte inferior de estas dos ventanas (fig.8). La articulación metacarpofalángica está equipada con ligamentos fuertes para satisfacer las demandas de sus tres grados de libertad, y no tiene una ventana de cápsula única. Las articulaciones DIP y PIP son las únicas donde la única obstrucción al crecimiento de osteofitos es una cápsula delgada., El tamaño de la ventana está determinado por el tamaño del tendón y los ligamentos, la resistencia que ofrece al crecimiento de osteofitos depende de la fuerza de la cápsula, y la resistencia a la desviación inducida por osteofitos de la falange distal en la fuerza del ligamento colateral, características en gran parte determinadas genéticamente. En un estudio reciente de la incidencia familiar de OA interfalángica, la evidencia de una contribución genética a la presencia de ganglios fue más fuerte que la de la osteoartritis asociada.,32
Diagrama de los tendones y ligamentos de los dedos mostrando las ventanas potenciales en las articulaciones interfalángicas y la falta de una ventana en la articulación metacarpofalángica. En la articulación distal, la única ventana de la cápsula se encuentra entre el tendón extensor y el ligamento colateral. En la articulación proximal la ventana está parcialmente ocluida por la banda lateral. Modificado de Tubiana y Valentin.,28
la mano derecha del mismo paciente que en la figura 1, fotografiada desde el lado cubital, mostrando ganglios dorsolaterales de perfil en los dedos índice y anular, y un ganglio lateral atípico (flecha) en el lado cubital del dedo anular.
la proximidad entre la cápsula y el margen de la articulación hace poco probable que un osteofito pueda desarrollarse en estos márgenes sin el riesgo de fricción en el movimiento de la articulación (figs 3, 5). De hecho, tal fricción es comúnmente detectable por palpación en la ventana., Existe entonces un riesgo de daño inducido por osteofitos a la cápsula. Los quistes mucoides a veces vistos en las articulaciones de inmersión están constantemente asociados con OA en la articulación y con un osteofito que crece en la ventana capsular.831 tienen una cápsula indiferenciada, están revestidos de material similar al sinovio, siempre están unidos a la cápsula articular,33 y contienen ácido hialurónico,14 una sustancia que se encuentra como un componente principal en solo dos estructuras, la articulación y el humor vítreo del ojo.,34 Eatonet al ha demostrado, en una gran serie de 50 casos operados, que casi siempre se puede demostrar que se comunican con la cavidad articular y se curan si se extirpa el osteofito.31
Estos datos se combinan para sugerir un conjunto de hipótesis: