baggrundsinformation
selvom de blev beskrevet i det sidste århundrede,forbliver 12digitale knuder stort set uforklarlige. Der er enighed om, at noder er en stærk markør for interphalangeal slidgigt (OA),34 de er stærkt familiær,5-7 og de fleste efterforskere har konkluderet, at de er forårsaget af osteophytes,8-11, selv om nogle har sat spørgsmålstegn ved denne antagelse.,12 De er lokaliseret, synlige klumper forskellige i konstans af deres placering fra håndgribelig osteophytes, undertiden påvises i andre subkutan leddene, og der opstår to kliniske sorter; laterale knuder på dorsolateral marginer (fig1),210 og central midterlinjen knuder, der kan fusionere med det tværgående udvalg for at danne en højderyg.13 de kan vokse langsomt eller hurtigt, kan være smertefulde eller smertefrie, og de er undertiden forbundet med pseudocystdannelse.,81415
Fotografi af en venstre hånd, der viser Heberden ‘s og Bouchard’ s knuder på det sædvanlige dorsomedial og dorsolateral steder på den proksimale og distale interfalangealled, med en afvigelse på både midten og den distale phalanges.
indtil for nylig var de typiske laterale knuder ikke blevet undersøgt histologisk. De eneste fundne illustrationer har været sagittale sektioner gennem midtlinjenoden.,915 Denne struktur har vist sig at være en osteophyte men en trækkraft anspore voksende i extensor sener, en anerkendt fysiologisk reaktion på stor spænding eller kontraktur, som er almindeligt forekommende i normal atleter, der bringer gentagne belastninger på disse strukturer—”peri-arthropathie sporty”.16 Det forekommer også ved dissemineret skelethyperostose og er i det væsentlige en ekstra-artikulær anspore uden direkte arthritisk betydning.17 Den har ingen bruskhætte og kan identificeres ved dens placering i en kollagenøs struktur., Efterforskere af midtlinjesporen i interphalangeal OA har beskrevet dens placering i kapslen og har understreget behovet for at skelne den fra den ægte osteofyt.391318andre undersøgelser af digital OA har bemærket den regelmæssige tilstedeværelse af dorsal kontraktur i denne sygdom,1319 og Smythe19 har diskuteret dens relation til knudedannelse. Det følger af denne regelmæssige tilknytning, at begge typer sporer sandsynligvis sameksisterer i interphalangeal OA, hvilket afspejler forskellige patologiske processer, hvor kun den sande osteofyt er en pålidelig markør for OA.,20
I 1996 Græmmes et al21published den første histologiske rapport om typiske laterale knuder, der bekræfter den konstante tilstedeværelse af en osteophyte, og en histologisk undersøgelse af en obduktion emne med noder, der er gennemført i denne afdeling, og i samme år bekræftede denne konklusion (figner, 2, 3, 4, 5). I begge undersøgelser blev det bemærket, at de subnodale osteofytter kunne opstå fra en eller begge phalanges., Den osteophytes, under den laterale knuder opstår lateral at extensor sene, og selv om det bløde væv, der er blevet forvrænget af balsamerings-processen og skal fortolkes med forsigtighed, fremgår det, at den tilstødende kapsel er fordrevet og svækkede. De histologiske fund er i overensstemmelse med den radiologiske observation, at hvis fingre, der viser nodal OA, radiograferes i skrå og laterale fremspring, er der konstant en benspor.,1113 den skrå fremspring profilerer den laterale knude og viser den subnodale osteofyt (fig 6), den laterale fremspring profilerer trækkraftsporen. (Dorsopalmar-fremskrivningen profilerer ikke den relevante benmargen for begge strukturer og er ikke nyttig til deres undersøgelse). Disse data præciserer sondringen mellem centrale og laterale knuder, men de forklarer ikke, hvorfor knuder kun forekommer ved interphalangeale led, eller hvorfor laterale knuder altid er på et konstant sted.,
fotografi af en postmortem-prøve, der viser Heberdens knuder på de interphalangeale led med afvigelse af de distale phalanges.
tværsnit gennem hovedet af den midterste falan.af venstre pegefinger vist i figur 2 ovenfor. Dorsal er over, radial til højre. Extensor sener (stjerne) er synlig på dorsum mellem de mediale og laterale dele af subluxing distale falanks. Osteofytter (pile) er til stede på begge sider af den midterste Phalan.., Kapslen (chevrons) er intakt på begge sider, men dæmpes sideværts, hvor den støder direkte op til den laterale osteofyt. Hæmato andylin og eosin, oprindelig forstørrelse 4.5 4.5.
tværsnit gennem den samme finger som vist i figur 3, på niveau med bunden af den distale falanks . Dorsal er over, radial til højre. En distal Phalan.osteophyte (pil) vokser fra dorsoradial vinkel. Hæmato andylin og eosin, oprindelig forstørrelse 4.5 4.5.,
koronal sektion gennem det distale interphalangeale led af venstre langfinger vist i figur 2. Distal er over, radial til højre. Den distale Phalan.sublu .eres radialt. Kapslen (chevrons) er intakt, men tyndet på den radiale side og forskudt af den tilstødende osteofyt. En tilsyneladende defekt i kapslen på den laterale side er sandsynligvis artefaktuel. Der er osteofytter (pile), der vokser fra begge phalanges, og begge bidrager til nodens blødt vævsprominens., Situationen ligner den, der er vist i røntgenbillede af en anden patient i figur 6. Elastisk van Giesen, original forstørrelse 4.5 4.5.
Røntgenbillede af venstre hånd af en patient med Heberden ‘ s noder og alvorlige radiologisk OA i interfalangealled. De skrå fremspring ved de distale led viser, at der i alle tilfælde er osteofytter under blødt vævsknuder. Ved de pro proximimale LED er de subnodale osteofytter store nok til at vise sig i en halvfront fremspring., I ring finger den dominerende komponent i den distale node er osteophyte, der opstår fra midten falanks, men i de andre fem samlinger osteophytes, der opstår fra begge de tilstødende phalanges bidrage til det bløde væv i forgrunden.
Den sande osteophyte, i første omgang en chondrophyte, er intra-artikulær, udvikling fra synovium, der er omfattet overflade på brusk margin, enten fra metaplasia af eksisterende synoviocytes eller differentiering af precursor celler.,2022-24 Den chondral hyperplasi, der indleder det er ikke uløseligt vektoriserede til at vokse i en bestemt retning, og i praksis vokser i den retning, der giver mindst modstand, i et omfang bestemt af, at modstand. Hvis den tilstødende bruskoverflade losses som følge af sublu .ation eller underbrug, vil osteofytten vokse centripetalt over bruskoverfladen.2526 mere normalt vokser den perifert og danner en stor pedunculated osteophyte, hvis den ikke er udsat, som i den synoviale fordybning i skulderleddet., Hvor vækst er begrænset af stærke kapsler, som i den laterale ankel, af tilstødende ledbånd som ved tibial rygsøjlen eller ved seneindsatser som i den øvre humerus, hæmmes væksten, og osteofytten er lille. I det væsentlige vil det vokse, indtil spændingen induceret i de strakte bløde væv matcher, der induceres af den voksende osteophyte. Det følger af disse kendte vækstegenskaber ved osteofytter, at den regelmæssige placering af osteofytiske knuder på specifikke steder i disse to led skal afspejle et lokalt område med lav modstand mod osteofytvækst, der er unik for disse led.,
Anatomiske undersøgelser af de digitale samlinger har vist, at et vindue, der eksisterer mellem extensor sener og sikkerhed ledbånd, hvor den eneste hindring for, at osteophyte vækst er en tynd kapsel, der tjener til at bevare synovialvæske (fig 7).272930 På den distale (DIP) fælles der er intet, bortset fra subkutane væv mellem denne kapsel og hud, og Eaton et al31 har påpeget, at det er gennem dette vindue, som den sande nodal osteophyte vokser., Ved den pro proximimale interphalangeale (PIP) LED er vinduet delvist blokeret af sidebåndene, hvilket reducerer dets størrelse og giver et valg af to veje til osteofytvækst. Lejlighedsvis ved dette led ses en aypisk lateral knude svarende til den nederste af disse to vinduer (fig 8). Det metacarpophalangeale led er udstyret med stærke ledbånd for at matche kravene fra dets tre frihedsgrader og har ikke noget kapselvindue. DIP-og PIP-leddene er de eneste, hvor den eneste hindring for osteofytvækst er en tynd kapsel., Vinduets størrelse bestemmes af størrelsen af senen og ledbåndene, modstanden det tilbyder til osteophytvækst afhænger af kapselens styrke, og modstanden mod osteophyt induceret afvigelse af den distale Phalan.på styrken af kollaterale ledbånd, egenskaber i stor del genetisk bestemt. I en nylig undersøgelse af den familiære forekomst af interphalangeal OA var beviset for et genetisk Bidrag til tilstedeværelsen af knuder stærkere end det for den tilknyttede slidgigt.,32
Diagram af sener og ledbånd i fingrene, som viser de potentielle windows på interfalangealled og manglen af et vindue på metakarpofalangealled. Ved det distale led er kapselens eneste vindue mellem ekstensor senen og kollaterale ledbånd. Ved det proksimale LED er vinduet delvist okkluderet af sidebåndet. Modificeret fra Tubiana og Valentin.,28
den højre side af Den samme patient som i figur 1, fotograferet fra den ulnar side, der viser dorsolateral knudepunkter i profil på pegefinger og ringfinger, og en atypisk lateral node (pil) på ulnar side af ring-finger.
nærheden mellem kapsel og ledmargin gør det usandsynligt, at der kan udvikles en osteofyt ved disse margener uden risiko for friktion ved bevægelse af leddet (fig 3, 5). Faktisk sådan friktion er almindeligt påvises ved palpering i vinduet., Der er derefter en risiko for osteophytinduceret skade på kapslen. Mucoidcysterne, der undertiden ses ved DIP-leddene, er konstant forbundet med OA ved leddet og med en osteofyt, der vokser i kapselvinduet.831 de har en udifferentieret kapsel, er foret med synoviumlignende materiale,er altid fastgjort til ledkapslen, 33 og indeholder hyaluronsyre, 14 et stof, der findes som en vigtig komponent i kun to strukturer, leddet og øjets glasagtige humor.,34 Eatonet al har i en stor serie på 50 opererede tilfælde vist, at de næsten altid kan vises at kommunikere med ledhulen og heles, hvis osteofytten fjernes.31
disse data kombinerer for at foreslå et sæt hypoteser: