Pro léčbu postmenopauzálních symptomů hormonální substituční terapií by měla být zahájena pouze u symptomů, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech by mělo být provedeno pečlivé posouzení rizik a přínosů alespoň jednou ročně a HRT by mělo pokračovat pouze tehdy, pokud přínos převažuje nad rizikem.
důkazy o rizicích spojených s HRT při léčbě předčasné menopauzy jsou omezené., Vzhledem k nízké úrovni absolutního rizika u mladších žen však může být rovnováha přínosů a rizik pro tyto ženy příznivější než u starších žen.
1. Lékařské vyšetření / sledování
před zahájením nebo opětovným zahájením HRT je třeba provést kompletní osobní a rodinnou anamnézu. Fyzikální (včetně pánevního a prsního) vyšetření by se mělo řídit tímto a kontraindikacemi a varováním pro použití. Během léčby se doporučují pravidelné kontroly frekvence a povahy přizpůsobené jednotlivým ženám., Ženy by měly být poučeny, jaké změny prsů by měly oznámit svému lékaři nebo zdravotní sestře (viz ‚Rakovina Prsu‘ níže). Vyšetření, včetně vhodných zobrazovacích nástrojů, např. mamografie by měla být prováděna v souladu se současnou běžnou screeningovou praxí, a to na základě individuálních klinických potřeb.
2. Podmínky, které vyžadují dohled
jsou-li přítomny některé z následujících stavů, se vyskytly dříve a/nebo byly během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby zhoršeny, měl by být pacient pečlivě pod dohledem., Je třeba vzít v úvahu, že tyto stavy se mohou znovu nebo se mohou zhoršit během léčby přípravkem Premarin, zejména:
– Leiomyom (děložní fibroidy) nebo endometrióza
– Rizikové faktory pro tromboembolické poruchy (viz níže),
– Rizikové faktory pro estrogen dependentní tumory (např. první stupeň dědičnosti pro rakovinu prsu)
– vysoký krevní tlak
– Jaterní poruchy (např., jaterní adenom)
– Diabetes mellitus s nebo bez vaskulárních zapojení
– Cholelitiáza
– Migréna nebo (závažné) bolesti hlavy
– Systémový lupus erythematodes (SLE)
– V anamnéze uváděná hyperplazie endometria (viz níže)
– Epilepsie
– Astma,
– Otoskleróza
3., Důvody pro okamžité vysazení léčby
Léčba by měla být přerušena, pokud se u kontraindikace je objevena a v následujících situacích:
– Žloutenka nebo zhoršení funkce jater,
– Výrazné zvýšení krevního tlaku
– Nový nástupu migrenózního typu,
– Těhotenství
4. Hyperplazie endometria a Karcinom
U žen s intaktní dělohou riziko endometriální hyperplazie a karcinomu je zvýšeno, pokud estrogeny podávány samostatně po delší dobu., Hlášené zvýšení riziko rakoviny endometria mezi estrogen-pouze uživatelé se pohybuje od 2-až 12-krát větší ve srovnání s non-uživatele, v závislosti na délce léčby a dávce estrogenu (viz bod 4.8). Po ukončení léčby může riziko zůstat zvýšené po dobu nejméně 10 let.
přidání progestagenu po dobu nejméně 12 dní v měsíci/28 denní cyklus nebo kontinuální kombinovaná estrogen-progestin terapie v non-hysterektomii ženy, zabraňuje nadměrné riziko spojené s estrogen-pouze HRT.
pro perorální dávky konjugovaných koňských estrogenů >0.,625 mg endometriální bezpečnost přidaných progestogenů nebyla prokázána. Snížení rizika pro endometrium by mělo být zváženo proti zvýšení rizika rakoviny prsu přidaného progestagenu (viz ‚Rakovina Prsu‘ níže a bod 4.8).
během prvních měsíců léčby může dojít k průlomovému krvácení a špinění. Pokud se po určité době léčby objeví krvácení nebo špinění nebo pokračuje po přerušení léčby, měl by být zkoumán důvod, který může zahrnovat endometriální biopsii k vyloučení endometriální malignity.,
Unopposed estrogen stimulace může vést k pre-maligní nebo maligní transformaci ve zbytkových ložisek endometriózy. Proto je třeba zvážit přidání progestogenů k substituční terapii estrogenem u žen, které podstoupily hysterektomii kvůli endometrióze, pokud je známo, že mají zbytkovou endometriózu (ale viz výše).
5. Rakovina prsu
celkový důkaz ukazuje zvýšené riziko rakoviny prsu u žen užívajících kombinovaný estrogen-progestogen nebo HRT pouze estrogen -, který je závislý na délce užívání HRT.,
Dámské Health Initiative studii (WHI), zjištěno žádné zvýšení rizika rakoviny prsu u žen užívajících estrogen-pouze HRT. Observační studie většinou hlášeno malé zvýšení rizika diagnostikovaných karcinomů prsu, která je nižší, než je tomu u uživatelů, estrogen-progestagenové kombinace (viz bod 4.8).
výsledky velké metaanalýzy ukázaly, že po ukončení léčby se nadměrné riziko s časem sníží a čas potřebný k návratu na výchozí hodnotu závisí na délce předchozího použití HRT., Pokud byl HRT užíván déle než 5 let, riziko může přetrvávat po dobu 10 let nebo déle.
HRT, zejména kombinovaná léčba estrogen-progestogen, zvyšuje hustotu mamografických obrazů, které mohou nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci rakoviny prsu.
6. Rakovina vaječníků
rakovina vaječníků je mnohem vzácnější než rakovina prsu.
Epidemiologické důkazy z velké meta-analýzy naznačují mírně zvýšené riziko u žen užívajících estrogen-pouze nebo v kombinaci estrogen-progestagen HRT, které se projeví během 5 let užívání a zmenšuje v průběhu času po zastavení.,
některé další studie, včetně studie WHI, naznačují, že použití kombinovaných HRT může být spojeno s podobným nebo mírně menším rizikem (viz bod 4.8).
7. Žilní tromboembolie
Hormonální substituční terapie (HRT) je spojena s 1,3-3 násobným rizikem rozvoje žilní tromboembolie (VTE), tj. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt takové události je pravděpodobnější v prvním roce HRT než později (viz bod 4.8).
pacienti s anamnézou VTE nebo známými trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE. HRT může k tomuto riziku přidat., HRT je proto u těchto pacientů kontraindikován (viz bod 4. 3). Osobní nebo silná rodinná anamnéza tromboembolie nebo opakující se spontánní potrat by měla být vyšetřena, aby se vyloučila trombofilní predispozice.
Obecně uznávané rizikové faktory pro VTE zahrnují užívání estrogenů, vyšší věk, velký chirurgický zákrok, dlouhodobá imobilizace, obezita (body Mass Index >30kg/m2), těhotenství/poporodní období, systémový lupus erythematodes (SLE) a rakovina. Neexistuje shoda o možné roli křečových žil ve VTE.,
stejně jako u všech pooperačních pacientů je třeba věnovat pozornost profylaktickým opatřením k prevenci VTE po operaci. Pokud je dlouhodobá imobilizace povinna následovat volitelný chirurgický zákrok, doporučuje se zejména břišní nebo ortopedická operace dolních končetin dočasné zastavení HRT o 4 až 6 týdnů dříve. Léčba by neměla být znovu zahájena, dokud nebude žena zcela mobilizována.,
U žen se žádné osobní anamnézou VTE, ale s prvním stupněm relativní s anamnézou trombózy v mladém věku, screening může být nabídnuta po pečlivém poradenství týkající se jeho omezení (pouze část trombofilních vady jsou identifikovány pomocí screeningu). Pokud trombofilních vada je identifikován, která odděluje se trombóza u členů rodiny, nebo pokud vada je „závažné“ (např. antitrombinu, proteinu S, nebo nedostatku proteinu C nebo kombinace defektů) hormonální substituční terapie je kontraindikováno.,
ženy, které jsou již léčeny chronickým antikoagulačním přípravkem, vyžadují pečlivé zvážení přínosu-rizika užívání HRT.
Pokud se VTE vyvine po zahájení léčby, mělo by být léčivo přerušeno. Pacientům by mělo být řečeno, aby okamžitě kontaktovali své lékaře, pokud jsou si vědomi potenciálních tromboembolických příznaků (např. bolestivý otok nohy, náhlá bolest na hrudi, dušnost).
8., Ischemická Choroba srdeční (CAD)
Neexistuje žádný důkaz, z randomizované kontrolované studie ochrany proti infarktu myokardu u žen s nebo bez existující CAD, kteří dostávali kombinovanou estrogen-gestagen nebo estrogen-pouze HRT. Randomizované kontrolované údaje nezjistily zvýšené riziko CAD u hysterektomizovaných žen užívajících terapii pouze estrogenem.
9. Ischemická mrtvice
kombinovaná léčba estrogen-progestogenem a estrogenem je spojena s až 1, 5násobným zvýšením rizika ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani časem od menopauzy., Vzhledem k tomu, že základní riziko mrtvice je silně závislé na věku, celkové riziko mrtvice u žen užívajících HRT se s věkem zvýší (viz bod 4.8).
V WHI estrogen-alone podstudie, statisticky významné zvýšení rizika cévní mozkové příhody byly hlášeny u žen 50 až 79 let, kteří denně dostávali CE (0.625 mg) ve srovnání s ženami, kteří dostávali placebo (45 versus 33 na 10 000 žen-roků). Zvýšení rizika bylo prokázáno v prvním roce a přetrvávalo. Podskupinové analýzy žen ve věku 50 až 59 let nenaznačují žádné zvýšené riziko mrtvice u žen, které dostávají CE (0.,625 mg) oproti těm, kteří dostávali placebo (18 versus 21 na 10 000 žen-let).
ostatní podmínky
10. Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, a proto je třeba pečlivě sledovat pacienty se srdeční nebo renální dysfunkcí.
11. Použití estrogenu může ovlivnit laboratorní výsledky některých endokrinních testů a jaterních enzymů.
Estrogeny zvýšení štítné žlázy binding globulin (TBG), což vede ke zvýšené cirkulující celkem hormonu štítné žlázy, měřeno protein-bound jódem (PBI), T4 úrovně (podle sloupce nebo podle radio-imunoanalýzy) nebo hladiny T3 (radio-imunoanalýzy)., Příjem T3 pryskyřice se snižuje, což odráží zvýšené TBG. Volné koncentrace T4 a free T3 jsou nezměněny.
jiné vazebné proteiny mohou být zvýšeny v séru, tj. globulin vázající kortikoidy (CBG), globulin vázající pohlavní hormony (SHBG) vedoucí ke zvýšení cirkulujících kortikosteroidů a pohlavních steroidů. Volné nebo biologicky aktivní koncentrace hormonů se nemění. Mohou být zvýšeny další plazmatické proteiny (substrát angiotensinogen/renin, Alfa-i-antitrypsin, ceruloplasmin).,
někteří pacienti závislí na hormonální substituční terapii štítné žlázy mohou vyžadovat zvýšené dávky, aby udrželi své volné hladiny hormonů štítné žlázy v přijatelném rozmezí. Pacienti by proto měli mít při zahájení souběžné léčby častěji sledovanou funkci štítné žlázy, aby udrželi své volné hladiny hormonů štítné žlázy v přijatelném rozmezí.
12. U pacientů užívajících estrogeny může dojít ke zhoršení glukózové tolerance, a proto je třeba při léčbě hormonální substituční terapií pečlivě sledovat diabetické pacienty.
13., U žen, které dostávají HRT, se zvyšuje riziko onemocnění žlučníku (viz podmínky, které vyžadují dohled).
14. Ženy s již existující hypertriglyceridémií by měly být během estrogenové substituční nebo hormonální substituční terapie pečlivě sledovány, protože v tomto stavu byly hlášeny vzácné případy velkého zvýšení plazmatických triglyceridů vedoucích k pankreatitidě s estrogenovou terapií.
15. Estrogeny by měly být používány s opatrností u jedinců s těžkou hypokalcémií.
16. Použití HRT nezlepšuje kognitivní funkce., Existují určité důkazy ze studie WHI o zvýšeném riziku pravděpodobné demence u žen, které začnou používat kontinuální kombinované nebo estrogenové HRT pouze po věku 65 let.
17. Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky angioedému, zejména u žen s dědičným angioedémem.
18. Laboratorní monitorování
podávání estrogenu by se mělo řídit spíše klinickou odpovědí než hladinami hormonů (např. estradiol, FSH).
19. Tento přípravek obsahuje monohydrát laktosy a sacharózu., Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, fruktózy, intolerancí galaktózy, Lappovým nedostatkem laktázy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo sacharázo-izomaltázovou insuficiencí by neměli tento přípravek užívat.