för behandling av postmenopausala symtom bör HRT endast initieras för symptom som påverkar livskvaliteten negativt. I samtliga fall bör en noggrann bedömning av riskerna och nyttan göras minst en gång om året och HRT bör endast fortsätta så länge som nyttan överväger risken.
belägg för riskerna med HRT vid behandling av för tidig menopaus är begränsade., På grund av den låga absoluta risken hos yngre kvinnor kan dock balansen mellan fördelar och risker för dessa kvinnor vara gynnsammare än hos äldre kvinnor.
1. Medicinsk undersökning/uppföljning
innan du påbörjar eller återupptar HRT ska en fullständig personlig och familjemedicinsk historia tas. Fysisk (inklusive bäcken och bröst) undersökning bör vägledas av detta och av kontraindikationer och varningar för användning. Under behandlingen rekommenderas periodiska kontroller av frekvens och natur anpassade till de enskilda kvinnorna., Kvinnor ska informeras om vilka förändringar i brösten som ska rapporteras till sin läkare eller sjuksköterska (se ”bröstcancer” nedan). Undersökningar, inklusive lämpliga bildtagningsverktyg, t.ex. mammografi, bör utföras i enlighet med för närvarande accepterade screeningmetoder, anpassade till individens kliniska behov.
2. Tillstånd som behöver övervakas
om något av följande tillstånd föreligger, har inträffat tidigare och/eller har förvärrats under graviditet eller tidigare hormonbehandling, ska patienten övervakas noggrant., Det bör beaktas att dessa tillstånd kan återkomma eller förvärras under behandling med Premarin, särskilt:
– leiomyom (myom) eller endometrios
– riskfaktorer för tromboemboliska störningar (se nedan)
– riskfaktorer för östrogenberoende tumörer (t. ex. första gradens ärftlighet för bröstcancer)
– hypertoni
– leversjukdomar (t. ex., (svår) huvudvärk
– systemisk lupus erythematosus (SLE)
– en historia av endometriehyperplasi (se nedan)
– epilepsi
– astma
– otoskleros
3., Skäl för omedelbar utsättning av behandling
behandlingen bör avbrytas om en kontraindikation upptäcks och i följande situationer:
– gulsot eller försämring av leverfunktionen
– signifikant ökning av blodtrycket
– ny debut av migrän-typ huvudvärk
– graviditet
4. Endometriehyperplasi och karcinom
hos kvinnor med intakt livmoder ökar risken för endometriehyperplasi och karcinom när östrogener administreras ensamma under längre perioder., Den rapporterade ökningen av risken för endometriecancer bland enbart östrogenanvändare varierar från 2 till 12 gånger större jämfört med icke-användare, beroende på behandlingstiden och östrogendosen (se Avsnitt 4.8). Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år.
tillägg av en progestogen i minst 12 dagar per månad / 28 dagars cykel eller kontinuerlig kombinerad östrogen-progestogenbehandling hos icke-hysterektomiserade kvinnor förhindrar den överskjutande risken i samband med östrogen-endast HRT.
för orala doser av konjugerade hästöstrogener >0.,625 mg den endometriella säkerheten hos tillsatta progestogener har inte visats. Minskningen av risken för endometrium bör vägas mot ökningen av risken för bröstcancer med tillsatt progestogen (se ”bröstcancer” nedan och avsnitt 4.8).
genombrottsblödning och spotting kan inträffa under de första behandlingsmånaderna. Om genombrottsblödning eller spotting uppträder efter en tid på behandlingen, eller fortsätter efter att behandlingen har avbrutits, bör orsaken undersökas, vilket kan innefatta endometrialbiopsi för att utesluta endometrial malignitet.,
ostoppad östrogenstimulering kan leda till pre-malign eller malign transformation i de återstående foci av endometrios. Därför bör tillägg av progestogener till östrogenersättningsterapi övervägas hos kvinnor som har genomgått hysterektomi på grund av endometrios, om de är kända för att ha kvarvarande endometrios (men se ovan).
5. Bröstcancer
det övergripande beviset visar en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som tar kombinerat östrogen-progestogen eller östrogen-endast HRT, som är beroende av varaktigheten av att ta HRT.,
Women ’ s Health Initiative trial (WHI) fann ingen ökning av risken för bröstcancer hos hysterektomiserade kvinnor som använder östrogen-endast HRT. Observationsstudier har mestadels rapporterat en liten ökning av risken för bröstcancer som diagnostiserats som är lägre än den som finns hos användare av östrogenprogestogenkombinationer (se Avsnitt 4.8).
resultat från en stor metaanalys visade att den överskjutande risken efter avslutad behandling kommer att minska med tiden och den tid som krävs för att återgå till baslinjen beror på varaktigheten av tidigare HRT-användning., När HRT togs i mer än 5 år kan risken kvarstå i 10 år eller mer.
HRT, särskilt östrogen-progestogen kombinerad behandling, ökar densiteten hos mammografiska bilder som kan påverka den radiologiska detekteringen av bröstcancer negativt.
6. Äggstockscancer
äggstockscancer är mycket sällsynt än bröstcancer.
epidemiologiska bevis från en stor metaanalys tyder på en något ökad risk hos kvinnor som tar östrogen-endast eller kombinerat östrogen-progestogen HRT, vilket blir uppenbart inom 5 års användning och minskar över tiden efter att ha stoppat.,
vissa andra studier, inklusive WHI-studien, tyder på att användningen av Kombinerade HRT kan vara förknippad med en liknande eller något mindre risk (se Avsnitt 4.8).
7. Venös tromboembolism
hormonersättningsterapi (HRT) är associerad med en 1,3-3-faldig risk att utveckla venös tromboembolism (VTE) dvs djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer sannolikt under det första året av HRT än senare (se Avsnitt 4.8).
patienter med tidigare VTE eller kända trombofila tillstånd har en ökad risk för VTE. HRT kan öka denna risk., HRT är därför kontraindicerat hos dessa patienter (se avsnitt 4.3). Personlig eller stark familjehistoria av tromboembolism eller återkommande spontan abort bör undersökas för att utesluta en trombofil predisposition.
allmänt erkända riskfaktorer för VTE inkluderar användning av östrogener, äldre ålder, större kirurgi, långvarig immobilisering, fetma (Body Mass Index >30kg/m2), graviditet/postpartumperiod, systemisk lupus erythematosus (SLE) och cancer. Det finns ingen konsensus om den möjliga rollen av åderbråck i VTE.,
liksom hos alla postoperativa patienter bör noggrann uppmärksamhet ägnas åt profylaktiska åtgärder för att förhindra VTE efter operation. Om långvarig immobilisering kan tänkas följa elektiv kirurgi, rekommenderas särskilt buk-eller ortopedisk kirurgi på nedre extremiteterna som tillfälligt avbryter HRT 4 till 6 veckor tidigare. Behandlingen ska inte återupptas förrän kvinnan är helt mobiliserad.,
hos kvinnor utan personlig historia av VTE men med en första gradens släkting med en historia av trombos vid ung ålder, kan screening erbjudas efter noggrann rådgivning om dess begränsningar (endast en andel trombofila defekter identifieras genom screening). Om en trombofil defekt identifieras som segregerar med trombos hos familjemedlemmar eller om defekten är ”allvarlig” (t.ex. antitrombin, protein S eller protein C-brister eller en kombination av defekter) är HRT kontraindicerat.,
kvinnor som redan har kronisk antikoagulerande behandling kräver noggrann övervägning av nytta-risken för användning av HRT.
om VTE utvecklas efter behandlingsstart ska läkemedlet avbrytas. Patienterna bör uppmanas att kontakta sina läkare omedelbart när de är medvetna om potentiella tromboemboliska symtom (t.ex. smärtsam svullnad i ett ben, plötslig smärta i bröstet, dyspné).
8., Kranskärlssjukdom (CAD)
det finns inga bevis från randomiserade kontrollerade studier av skydd mot hjärtinfarkt hos kvinnor med eller utan existerande CAD som fick kombinerat östrogen-progestogen eller östrogen-endast HRT. Randomiserade kontrollerade data fann ingen ökad risk för CAD hos hysterektomiserade kvinnor som använde enbart östrogenbehandling.
9. Ischemisk Stroke
kombinerad östrogenprogestogenbehandling och östrogenbehandling är associerad med en upp till 1, 5-faldig ökning av risken för ischemisk stroke. Den relativa risken förändras inte med ålder eller tid sedan klimakteriet., Eftersom utgångsrisken för stroke är starkt åldersberoende ökar dock den totala risken för stroke hos kvinnor som använder HRT med åldern (se Avsnitt 4.8).
i WHI estrogen-alone substudy rapporterades en statistiskt signifikant ökad risk för stroke hos kvinnor 50 till 79 år som fick dagligen CE (0, 625 mg) jämfört med kvinnor som fick placebo (45 mot 33 per 10 000 kvinnor). Ökningen av risken visades år ett och fortsatte. Subgruppsanalyser av kvinnor 50 till 59 år tyder inte på någon ökad risk för stroke för de kvinnor som får CE (0.,625 mg) jämfört med dem som fick placebo (18 mot 21 per 10 000 kvinnor-år).
övriga villkor
10. Östrogener kan orsaka vätskeretention och därför bör patienter med hjärt-eller njurdysfunktion observeras noggrant.
11. Användningen av östrogen kan påverka laboratorieresultaten av vissa endokrina tester och leverenzymer.
östrogener ökar sköldkörtelbindande globulin (TBG), vilket leder till ökat cirkulerande totalt sköldkörtelhormon, mätt med proteinbundet jod (PBI), T4-nivåer (genom kolumn eller genom radio-immunoassay) eller T3-nivåer (genom radio-immunoassay)., T3-hartsupptaget minskar, vilket återspeglar den förhöjda TBG. Fritt T4 och fritt T3 koncentrationer är oförändrat.
andra bindande proteiner kan vara förhöjda i serum, dvs kortikoidbindande globulin (CBG), könshormonbindande globulin (SHBG) vilket leder till ökade cirkulerande kortikosteroider respektive könssteroider. Fria eller biologiskt aktiva hormonkoncentrationer är oförändrade. Andra plasmaproteiner kan öka (angiotensinogen/renin substrat, alfa-I-antitrypsin, ceruloplasmin).,
vissa patienter som är beroende av sköldkörtelhormonersättningsterapi kan kräva ökade doser för att bibehålla sina fria sköldkörtelhormonnivåer inom ett acceptabelt intervall. Patienter bör därför få sin sköldkörtelfunktion övervakad oftare när de påbörjar samtidig behandling för att bibehålla sina fria sköldkörtelhormonnivåer inom ett acceptabelt intervall.
12. En försämring av glukostoleransen kan förekomma hos patienter som tar östrogener och därför bör diabetespatienter observeras noggrant under behandling med hormonersättningsterapi.
13., Det finns en ökning av risken för gallblåsersjukdom hos kvinnor som får HRT (se tillstånd som behöver övervakning).
14. Kvinnor med redan existerande hypertriglyceridemi bör följas noga under östrogenersättning eller hormonersättningsterapi, eftersom sällsynta fall av stora ökningar av plasmatriglycerider som leder till pankreatit har rapporterats med östrogenbehandling i detta tillstånd.
15. Östrogener bör användas med försiktighet hos individer med svår hypokalcemi.
16. HRT-användning förbättrar inte kognitiv funktion., Det finns vissa bevis från WHI-studien av ökad risk för sannolik demens hos kvinnor som börjar använda kontinuerlig kombinerad eller östrogen-endast HRT efter 65 års ålder.
17. Exogena östrogener kan inducera eller förvärra symtom på angioödem, särskilt hos kvinnor med ärftligt angioödem.
18. Laboratorieövervakning
Östrogenadministrering bör vägledas av kliniskt svar snarare än av hormonnivåer (t.ex. östradiol, FSH).
19. Detta läkemedel innehåller laktosmonohydrat och sackaros., Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, fruktosintolerans, total laktasbrist, glukos-galaktosmalabsorption eller sukras-isomaltasinsufficiens.