fiberoptisk bronkoskopi

sedan introduktionen på 1960-talet har publicerade komplikationer från fiberoptisk bronkoskopi varierat från <0.1 till 11%, med dödlighet rapporterades generellt mellan 0 och 0.1%. Det finns ingen definitiv konsensus om klassificering av bronkoskopiska komplikationer .,

Tabell 1

komplikationer av fiberoptisk bronkoskopi

mekaniska komplikationer av fiberoptisk bronkoskopi inkluderar oro – eller nasofaryngeal, stämband och luftvägstrauma samt bronkospasm, laryngospasm, pulmonell derecruitment/atelektas, pneumothorax, luftvägsblödning, och introduktion eller förvärring av infektion. I allmänhet har frekvensen av mekaniska komplikationer varit, och fortsätter att vara, ganska låg., De mest konsekvent rapporterade mekaniska komplikationerna är relaterade till luftvägsmanipulation/trauma och blödning.

ett antal frågeformulär-baserade tvärsnittsstudier på 1970-talet undersökte de rapporterade komplikationsfrekvensen. En undersökning som skickades till 1 041 läkare som utförde bronkoskopi rapporterade 12 dödsfall i 48 000 fall, varav ingen var relaterade till direkt mekaniskt luftvägstrauma och endast två var associerade med lunginflammation (båda fallen av lunginflammation föregick bronkoskopi)., Andra mekaniska komplikationer inkluderade fyra borstar som bröt av i bronkierna, varav minst en krävde thorakotomi och 52 episoder av livshotande luftvägskomplikationer (oftast bronkospasm). Lindholm m. fl. undersökte luftvägstrycket hos patienter som genomgick fiberoptisk bronkoskopi och fann att patienter med spontant andning hade liten förändring av luftvägstrycket (i genomsnitt-5,2 cm H2O under inandning och + 3.,5 cm H2O under utandning) hade intuberade patienter ett mycket bredare intervall (så lågt som − 35 cm H2O under inandning och högre än + 35 cm H2O under utandning). Detta är sannolikt en kombination av det lilla tvärsnittsarean som finns kvar i endotrakealröret, medan ett fiberoptiskt bronkoskop är på plats, kombinerat med dyssynkron andning från patienten., Mönstret av dessa tryckförändringar leder till en minskning av vital kapacitet (som tidvattenvolymen begränsas av höga tryck och förloras via bronkoskopisk sug), och en minskning av forcerad expiratorisk volym sekundärt till hindras utandning, vilket ökar auto-positiv end-expiratorisk tryck (PEEP) och funktionell restkapacitet (FRC)., Denna ökning av auto-PEEP och FRC kan faktiskt skydda mot hypoxemi, särskilt om patienten andas 100% syre, även om efter avlägsnande av bronkoskop PEEP och FRC kommer att minska, vid denna punkt atelektas, bronkospasm, och laryngospasm kan alla leda till Post-procedur hypoxemi om inte behandlas snabbt. Långvarig sugning under bronkoskopi kan leda till ytterligare derecruitment och atelektas, liksom försämring av post-procedural hypoxemi., Trots dessa fysiologiska derangements, mekaniska hastigheter av lungkomplikationer förblir låg med priser av pneumothorax från 0,07 till 0,16%, och andningssvikt från 0,2 till 0,31% i nyare studier. Priser av mer mindre pulmonella mekaniska komplikationer inklusive bronkospasm och laryngospasm varierar från 0,26 till 2%.

tvärsnittsstudien från Suratt et al., även kallad uppmärksamhet på variationen i rengöringspraxis av fiberoptiska bronkoskop som sträcker sig från endast vatten eller saltlösning, till köttmördare, till alkohol, men graden av lunginflammation (som rapporterats) var anmärkningsvärt låg., Detta bekräftades av Credle et al., som rapporterade endast två fall av lunginflammation i 24 521 procedurer. Kovaleva et al., visade att Pseudomonas aeruginosa är den vanligaste överförda organismen av ett felaktigt rengjort bronkoskop, troligen sekundärt till dess förmåga att bilda biofilm i bronkoskopkanalerna. Infektion kan också införas från oro-eller nasofarynx i nedre luftvägarna (såväl som från en infekterad till ett icke-infekterat område av lungan)., Faryngeala mikrober är vanligast i detta scenario: streptokocker, stafylokocker, Moraxella, Neisseria och anaeroba bakterier. En prospektiv observationsstudie på 13 sjukhus bekräftade en låg rapporterad frekvens av lunginflammation som 0, 6% (fem av 908 procedurer) vid fiberoptisk bronkoskopi. Förväntan är att med modern, standard rengöring av bronkoskop, och användning av steril teknik där det är möjligt att dessa priser är ännu lägre idag.

traditionellt troddes bronkoskopisk blödning vara ofta dödlig och associerad med stora tumörer., Dedikerade prospektiva data identifierade inga fall av blödning som krävde transfusion, men rapporterade blödning i 0,7% (sex av 908) fall. De med tidigare blödningsrubbningar var inte överrepresenterade bland de patienter med blödningskomplikationer; detta tyder på blödning var sannolikt mekanisk och inte koagulopatisk. Hemorragiska komplikationer var signifikant högre hos patienter som hade transbronchiala biopsier, en trend som har kvarstått under årtionden., Blödningsfrekvensen var högre (2%) i en prospektiv analys av 205 fall på ett undervisningssjukhus, vilket skulle kunna hänföras till att majoriteten av operatörerna var praktikanter, högre interventionsförfaranden( biopsier), den specifika patientpopulationen på undervisningssjukhuset eller användningen av mer detaljerade resultatmätningar (dvs. underrapportering i tidigare studier). Till exempel var blödning specifikt kvantifierad som> 40 mL inom 15 min eller> 200 mL inom 24 h av proceduren.,

två decennier senare visade en retrospektiv granskning markant lägre komplikationer i ett stort akademiskt sjukhus. Blödning (>50 mL) inträffade i endast fem (0,12%) av 4 273 fall av fiberoptisk bronkoskopi, med endast en som kräver intubation och ett orelaterat enskilt fall (0,02%) av epistaxis. Dessa resultat bekräftades i en grekisk studie 2008 som visade en hastighet på 0,17% av lungblödning (>50 mL).,

systemiska komplikationer är främst relaterade till själva förfarandet, medicinering eller patientkomorbiditeter. Systemiska komplikationer relaterade till förfarandet inkluderade vasovagal synkope, illamående/kräkningar, aspiration och hypoxemi. Komplikationer relaterade till läkemedel kan vara bedövningsmedel eller sederingsrelaterade, liksom procedurrelaterade läkemedel (t. ex. lokalanestetika, glykopyrrolat). Slutligen kan comorbiditeter inklusive myokarddysfunktion, lunginsufficiens eller speciella fall som ökad ICP predisponera för unika komplikationer.,

initiala nivåer av systemiska komplikationer varierade mycket baserat på rapportering. 1978, Pereira et al., rapporterade en 2,4% incidens av vasovasal reaktion, och 0,2% illamående och kräkningar. Dessa frekvenser minskade signifikant med 1995 där Pue och Pacht visade en 0, 05% incidens av vasovagal synkope och 0, 1% incidens av kräkningar. Aspirationshastigheter rapporteras inkonsekvent i alla studier som sannolikt återspeglar svårigheten att göra diagnosen om inte frank aspiration observeras., Denna klass av komplikation är också sannolikt intimt knuten till typen och mängden sedering som patienten fått. En tvärsnittsstudie av Simpson et al., visade stor variation i sederingspraxis vid den tiden. Så tidigt som 1970-talet rapporterades fall av dödsfall relaterade till både sedering och lokalanestetika kring fiberoptisk bronkoskopi. Därefter rapporterades inga fall av sederingsrelaterad morbiditet eller lokalbedövningstoxicitet av Pue och Pacht i 1995 års studie., De tillskrivs deras lägre komplikationer till nära övervakning (inklusive pulsoximetri) och omedelbar tillgång till återupplivningsutrustning. Det kan vara att standardisering av sedationspraxis och användning av kompletterande syresättning också spelade en roll i minskningen av sedering och anestesirelaterad sjuklighet och dödlighet.

under det första decenniet av fiberoptisk bronkoskopi var den största mortalitetsbördan relaterad till comorbid sjukdom., Myokardinfarkt var förenat med 33% av dödsfallen, med ytterligare 17% relaterat till befintlig lungsjukdom (lunginflammation och emfysem) och en annan av 12 patientdöd rapporterades vara ”i extremis” före förfarandet. Ytterligare sjuklighet var relaterad till hjärtstopp från ospecificerade orsaker. Det har rapporterats att hjärtfrekvens, blodtryck och hjärtminutvolym alla ökar under fiberoptisk bronkoskopi, och som ökar i hjärtmuskelsyre efterfrågan kan inducera arytmier eller ischemi hos riskpatienter., Faktum är att ospecificerad hjärtstopp stod för mycket av den rapporterade mortaliteten i tidiga studier. Andelen ST-förändringar under fiberoptisk bronkoskopi har rapporterats så hög som 17% (för patienter över 50 år), men allvarliga arytmier Citeras mindre än 0.1% av tiden. Svårare att kvantifiera är effekten av bronkoskopi på patienter med redan existerande lungsjukdom (ofta indikationen för förfarandet)., Lungrelaterade dödsfall från fiberoptisk bronkoskopi är nästan alltid relaterade till korsningen av underliggande sjukdom (stor tumör och lunginflammation) och stressen i själva förfarandet.

ett annat problemområde som ofta behandlas med ICU-patienter är intrakraniellt tryck under fiberoptisk bronkoskopi. Ökat luftvägstryck kan överföras till bröstutrymmet och därmed höja intrakraniellt tryck (ICP) (höja både systoliskt blodtryck och försämra venöst återflöde). Data på hög extrinsic PEEP visar emellertid inte på ett tillförlitligt sätt en ökning av ICP., En serie av 26 Fiberoptiska bronkoskopier som utfördes hos patienter med ICP-monitorer visade en ökning av ICP i 81% av fallen, men det genomsnittliga arteriella trycket ökade också vilket ledde till ett normalt cerebralt perfusionstryck i alla fall, och inga fall hade neurologiska följdsjukdomar. Det är därför vanligt att inte hålla tillbaka fiberoptisk bronkoskopi hos patienter med förhöjd ICP när förfarandet är indicerat, men att använda sedering och förlamning vid behov för att försöka mildra ökningen av ICP hos instabila patienter.,

komplikationsfrekvensen från comorbid sjukdom har minskat dramatiskt över tiden, vilket sannolikt kan hänföras till förbättrad övervakning och tidig intervention samt patientval. Dessutom är förekomsten av komplikationer liknande för patienter i bronkoskopi-sviten och intensivvården, vilket indikerar att fiberoptisk bronkoskopi kan utföras säkert även hos de sjukaste patienterna oavsett plats., Det är dock viktigt att notera att graden av mindre komplikationer som hypoxemi och icke-malignant arytmi är signifikant högre i ICU-befolkningen, så vaksamhet är avgörande.

ändå har flexibel bronkoskopi förbättrat sin förmåga genom att införa förbättringar som inte bara hjälper till att diagnostisera maligniteter utan också identifierar områden med premalignancy . Dessa förbättringar inkluderar endobronchial ultraljud, elektromagnetisk navigering, autofluorescensbronkoskopi, smalbandsavbildning och konfokal fluorescensmikroskopi., Dessutom har det använts för att stödja placering av perkutan dilationell trakeostomi. Det är ett stöd som hjälper till att styra platsen för trakealpunktion i trakeostomi och för att undvika skador på den bakre väggen i luftstrupen. Emellertid utmanas denna funktion av fiberoptisk bronkoskopi genom användning av ultraljud. Framsteg inom utrustning, övervakningstekniker och narkosläkemedel fortsätter att förbättra säkerhetsmarginalen och göra denna procedur allmänt tillämplig.