Bronchoscopie fibéroptique

Depuis son introduction dans les années 1960, les taux publiés de complication de la bronchoscopie fibéroptique ont varié de < 0,1 à 11%, la mortalité se situant généralement entre 0 et 0,1%. Il n’existe pas de consensus définitif sur la classification des complications bronchoscopiques .,

Tableau 1

Complications de la bronchoscopie fibéroptique

Les complications mécaniques de la bronchoscopie fibéroptique comprennent les traumatismes oro – ou nasopharyngés, des cordes vocales et des voies respiratoires ainsi que les bronchospasmes, les laryngospasmes, les dérecruitment/atélectasie, pneumothorax, hémorragie des voies respiratoires et introduction ou exacerbation de l’infection. En général, le taux de complications mécaniques ont été, et continuent d’être, assez faible., Les complications mécaniques les plus fréquemment signalées sont liées à la manipulation/au traumatisme des voies respiratoires et aux saignements.

Un certain nombre d’études transversales basées sur des questionnaires dans les années 1970 ont examiné les taux de complications signalés. Une enquête envoyée à 1 041 médecins qui ont effectué une bronchoscopie a rapporté 12 décès dans 48 000 cas, dont aucun n’était lié à un traumatisme mécanique direct des voies respiratoires et dont seulement deux étaient associés à une pneumonie (les deux cas de pneumonie ont précédé la bronchoscopie)., Parmi les autres complications mécaniques, quatre brosses se sont cassées dans les bronches, dont au moins une a nécessité une thoracotomie, et 52 épisodes de complications potentiellement mortelles des voies respiratoires (le plus souvent un bronchospasme). Lindholm et coll., a examiné les pressions des voies respiratoires des patients subissant une bronchoscopie fibéroptique et a constaté que, tout en respirant spontanément, les patients présentaient peu de changements dans les pressions des voies respiratoires (moyenne de − 5,2 cm H2O pendant l’inhalation et + 3.,5 cm H2O pendant l’expiration), les patients intubés avaient une gamme beaucoup plus large (aussi bas que − 35 cm H2O pendant l’inhalation et plus haut que + 35 cm H2O pendant l’expiration). Il s’agit probablement d’une combinaison de la petite section transversale restant dans le tube endotrachéal, tandis qu’un bronchoscope fibéroptique est en place, combiné à une respiration dyssynchrone du patient., Le schéma de ces changements de pression conduit à une diminution de la capacité vitale (car le volume courant est limité par des pressions élevées et est perdu par aspiration bronchoscopique), et une diminution du volume expiratoire forcé secondaire à l’expiration obstruée, ce qui augmente la pression expiratoire finale auto-positive (PEEP) et la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC)., Cette augmentation de l’auto-PEEP et du FRC peut effectivement protéger contre l’hypoxémie, en particulier si le patient respire 100% d’oxygène, bien qu’après le retrait du bronchoscope, le PEEP et le FRC diminuent, à ce stade, l’atélectasie, le bronchospasme et le laryngospasme peuvent tous conduire à une hypoxémie post-procédurale à moins d’être traités rapidement. Une aspiration prolongée pendant la bronchoscopie peut entraîner un dérecruitment et une atélectasie supplémentaires, ainsi qu’une aggravation de l’hypoxémie post-procédurale., Malgré ces dérèglements physiologiques, les taux mécaniques de complications pulmonaires restent faibles avec des taux de pneumothorax de 0,07 à 0,16% et d’insuffisance respiratoire de 0,2 à 0,31% dans des études plus récentes. Les taux de complications mécaniques pulmonaires plus mineures, y compris le bronchospasme et le laryngospasme, varient de 0,26 à 2%.

L’étude transversale de Suratt et coll., a également attiré l’attention sur la variabilité des pratiques de nettoyage des bronchoscopes fibéroptiques allant de l’eau ou du sérum physiologique uniquement, à l’attendrisseur de viande, en passant par l’alcool, mais le taux de pneumonie (tel que rapporté) était remarquablement faible., Cela a été confirmé par Credle et coll., l’oms n’a signalé que deux cas de pneumonie dans 24 521 procédures. Kovaleva et coll., a démontré que Pseudomonas aeruginosa est l’organisme le plus souvent transmis par un bronchoscope mal nettoyé, probablement secondaire à sa capacité à former un biofilm dans les canaux du bronchoscope. L’infection peut également être introduite de l’oro-ou du nasopharynx dans les voies respiratoires inférieures (ainsi que d’une zone infectée à une zone non infectée du poumon)., Les microbes pharyngés sont les plus courants dans ce scénario: Streptocoque, Staphylocoque, Moraxella, Neisseria et bactéries anaérobies. Une étude observationnelle prospective de 13 hôpitaux a confirmé un faible taux de pneumonie rapporté à 0,6% (cinq des 908 procédures) dans la bronchoscopie fibéroptique. On s’attend à ce qu’avec le nettoyage moderne et standard des bronchoscopes, et l’utilisation de la technique stérile si possible, ces taux soient encore plus bas aujourd’hui.

Traditionnellement, on pensait que l’hémorragie bronchoscopique était fréquemment mortelle et associée à de grosses tumeurs., Les données prospectives dédiées n’ont pas identifié de cas d’hémorragie nécessitant une transfusion, mais ont signalé des saignements dans 0,7% des cas (six sur 908). Les personnes présentant des troubles hémorragiques préexistants n’étaient pas surreprésentées parmi les patients présentant des complications hémorragiques; cela suggère que le saignement était probablement mécanique et non coagulopathique. Les complications hémorragiques étaient significativement plus élevées chez les patients ayant subi des biopsies transbronchiques, une tendance qui a persisté pendant des décennies., Les taux de saignement étaient plus élevés (2%) dans une analyse prospective de 205 cas dans un hôpital d’enseignement, ce qui pourrait être attribué au fait que la majorité des opérateurs étaient des stagiaires, à des taux plus élevés d’interventions interventionnelles (biopsies), à la population de patients spécifique de l’hôpital d’enseignement ou à l’utilisation de mesures plus détaillées des résultats (c.-à-d., sous-déclaration dans des études antérieures). Par exemple, l’hémorragie a été spécifiquement quantifiée comme > 40 mL dans les 15 min ou > 200 mL dans les 24 h suivant l’intervention.,

Deux décennies plus tard, un examen rétrospectif a démontré des taux de complications nettement inférieurs dans un grand centre médical universitaire. Une hémorragie (> 50 mL) s’est produite dans seulement cinq (0,12%) des 4 273 cas de bronchoscopie fibéroptique, un seul nécessitant une intubation et un seul cas non lié (0,02%) d’épistaxis. Ces résultats ont été confirmés dans une étude grecque en 2008 qui a démontré un taux de 0,17% d’hémorragie pulmonaire (>50 mL).,

Les complications systémiques sont principalement liées à la procédure elle-même, à l’administration de médicaments ou aux comorbidités du patient. Les complications systémiques liées à la procédure comprenaient une syncope vasovagale, des nausées/vomissements, une aspiration et une hypoxémie. Les complications liées aux médicaments peuvent être liées à l’anesthésie ou à la sédation, ainsi qu’aux médicaments procéduraux (par exemple, anesthésiques locaux, glycopyrrolate). Enfin, des comorbidités, y compris un dysfonctionnement myocardique, une insuffisance pulmonaire ou des cas particuliers tels qu’une augmentation du PIC, peuvent prédisposer à des complications uniques.,

Les taux initiaux de complications systémiques variaient considérablement selon les rapports. En 1978, Pereira et coll., a rapporté une incidence de 2,4% de réaction vasovasale, et 0,2% de nausée et de vomissement. Ces taux ont diminué de façon significative en 1995, où le Pue et le Pacha ont montré une incidence de 0,05% de syncopes vasovagales et de 0,1% de vomissements. Les taux d’aspiration sont rapportés de manière incohérente dans toutes les études, ce qui reflète probablement la difficulté à établir le diagnostic à moins d’une aspiration franche., Cette classe de complication est également probablement intimement liée au type et à la quantité de sédation reçue par le patient. Une étude transversale de Simpson et al., a démontré une grande variabilité dans les pratiques de sédation à ce moment-là. Dès les années 1970, des cas de décès liés à la sédation et aux anesthésiques locaux ont été signalés autour de la bronchoscopie fibéroptique. Par la suite, aucun cas de morbidité liée à la sédation ou de toxicité anesthésique locale n’a été signalé par Pue et Pacha dans l’étude de 1995., Ils ont attribué leur plus faible taux de complications à une surveillance étroite (y compris l’oxymétrie de pouls) et à la disponibilité immédiate d’équipement de réanimation. Il se peut que la normalisation des pratiques de sédation et l’utilisation d’oxygénation supplémentaire aient également joué un rôle dans la diminution de la morbidité et de la mortalité liées à la sédation et à l’anesthésie.

Au cours de la première décennie de la bronchoscopie fibéroptique, le principal fardeau de mortalité était lié à la maladie comorbide., L’infarctus du myocarde a été associé à 33% des décès, un autre 17% étant lié à une maladie pulmonaire préexistante (pneumonie et emphysème) et un autre des 12 décès de patients signalés comme étant « in extremis” avant l’intervention. Une morbidité supplémentaire était liée à un arrêt cardiaque de causes non précisées. Il a été rapporté que la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le débit cardiaque augmentent tous pendant la bronchoscopie fibéroptique et que l’augmentation de la demande en oxygène myocardique peut induire des arythmies ou une ischémie chez les patients à risque., En effet, un arrêt cardiaque non spécifié représentait une grande partie de la mortalité signalée dans les premières études. Des taux de changements de ST au cours de la bronchoscopie fibéroptique ont été rapportés aussi élevés que 17% (chez les patients de plus de 50 ans), mais les arythmies sévères sont citées moins de 0,1% du temps. Plus difficile à quantifier est l’effet de la bronchoscopie sur les patients atteints de maladie pulmonaire préexistante (souvent l’indication de la procédure)., Les décès pulmonaires dus à la bronchoscopie fibéroptique sont presque toujours liés à l’intersection de la maladie sous-jacente (grosse tumeur et pneumonie) et au stress de la procédure elle-même.

Un autre sujet de préoccupation fréquent chez les patients en soins intensifs est la pression intracrânienne pendant la bronchoscopie fibéroptique. Une pression accrue des voies respiratoires peut être transmise à l’espace thoracique et, par conséquent, augmenter la pression intracrânienne (augmentation de la pression artérielle systolique et altération du retour veineux). Cependant, les données sur le PEEP extrinsèque élevé ne montrent pas de manière fiable une augmentation du PIC., Une série de 26 bronchoscopies fibéroptiques réalisées chez des patients avec des moniteurs ICP a montré une augmentation de ICP dans 81% des cas, mais la pression artérielle moyenne a également augmenté, conduisant à une pression de perfusion cérébrale normale dans tous les cas, et aucun cas n’a eu de séquelles neurologiques. Il est donc courant de ne pas suspendre la bronchoscopie fibéroptique chez les patients présentant un PIC élevé lorsque la procédure est indiquée, mais d’utiliser la sédation et la paralysie si nécessaire pour tenter d’atténuer l’augmentation du PIC chez les patients instables.,

Les taux de complication de la maladie comorbide ont chuté de façon spectaculaire au fil du temps, ce qui est probablement attribuable à l’amélioration de la surveillance et de l’intervention précoce, ainsi qu’à la sélection des patients. En outre, l’incidence des complications est similaire pour les patients de la suite de bronchoscopie et de l’unité de soins intensifs, ce qui indique que la bronchoscopie fibéroptique peut être réalisée en toute sécurité même chez les patients les plus malades, quel que soit leur emplacement., Cependant, il est important de noter que le taux de complications mineures telles que l’hypoxémie et l’arythmie non maligne est significativement plus élevé dans la population des soins intensifs, de sorte que la vigilance est primordiale.

Néanmoins, la bronchoscopie flexible a amélioré ses capacités en introduisant des améliorations qui aident non seulement à diagnostiquer les tumeurs malignes, mais aussi à identifier les zones de prémalignité . Ces améliorations comprennent l’échographie endobronchique, la navigation électromagnétique, la bronchoscopie à autofluorescence, l’imagerie à bande étroite et la microscopie à fluorescence confocale., En outre, il a été utilisé pour soutenir la mise en place de la trachéotomie dilationnelle percutanée. C’est un complément de soutien pour aider à guider le site d’entrée de ponction trachéale de la trachéotomie, et pour éviter d’endommager la paroi postérieure de la trachée. Cependant, cette fonction de la bronchoscopie fibéroptique est contestée par l’utilisation de l’échographie. Les progrès de l’équipement, des techniques de surveillance et des médicaments anesthésiques continuent d’améliorer la marge de sécurité et de rendre cette procédure largement applicable.