fibra optica bronhoscopie
De la introducerea sa în anii 1960, a publicat ratele de complicație de fibra optica bronhoscopie au variat de la <0,1 la 11%, cu o mortalitate raportat în general între 0 și 0,1%. Nu există un consens definitiv cu privire la clasificarea complicațiilor bronhoscopice .,
Tabelul 1
Complicatii de fibra optica bronhoscopie
complicații Mecanice de fibra optica bronhoscopie includ oro – sau nazo-faringiene, corzilor vocale, și a căilor respiratorii traumatisme precum și bronhospasm, laringospasm, pulmonare derecruitment/atelectazie, pneumotorax, hemoragie a căilor respiratorii, și introducerea sau exacerbarea infecției. În general, ratele de complicații mecanice au fost și continuă să fie destul de scăzute., Cele mai raportate complicații mecanice sunt legate de manipularea căilor respiratorii/traumatisme și sângerări.o serie de studii transversale bazate pe chestionar în anii 1970 au examinat ratele raportate de complicații. Un sondaj trimis la 1,041 medici care a efectuat bronhoscopia raportat 12 decese în 48.000 de cazuri, dintre care niciunul nu au fost legate direct mecanică a căilor respiratorii traumatisme și doar două dintre care au fost asociate cu pneumonie (ambele cazuri de pneumonie au precedat bronhoscopie)., Alte complicații mecanice au inclus patru perii care se rup în bronhii, dintre care cel puțin una a necesitat toracotomie și 52 de episoade de complicații ale căilor respiratorii care pun viața în pericol (cel mai frecvent bronhospasm). Lindholm și colab., a examinat căile respiratorii presiuni de pacienți supuși fibra optica bronhoscopie și a constatat că în timp ce respiră spontan de pacienți au avut puține schimbări în căile respiratorii presiuni (medie de 5.2 cm H2O în timpul inhalării și + 3.,5 cm H2O în timpul expirație), intubat pacienți au avut o gamă mult mai largă (cât mai mică − 35 cm H2O în timpul inhalării și mai mare de + 35 cm H2O în timpul expirație). Aceasta este cel mai probabil o combinație a zonei secțiunii transversale mici rămase în tubul endotraheal, în timp ce un bronhoscop fiberoptic este în loc, combinat cu respirația dissincronă de la pacient., Modelul acestor schimbări de presiune duce la o scădere a capacității vitale (ca volum tidal este restricționată de presiuni ridicate și se pierde prin bronhoscopice de aspirație), și o scădere în volumul expirator secundară a obstrucționat expirație, care crește auto-pozitivă end-expiratorie presiune (PEEP) și capacitate reziduală funcțională (FRC)., Această creștere în auto-PEEP și FRC poate de fapt proteja împotriva hipoxemie, în special dacă pacientul respira oxigen 100%, deși după îndepărtarea de bronhoscop PEEP și FRC va scădea, în acest moment atelectazie, bronhospasm, și laringiene pot duce la post-procedurale hipoxemie daca nu sunt tratate prompt. Aspirarea prelungită în timpul bronhoscopiei poate duce la derecrutarea și atelectazia ulterioară, precum și la agravarea hipoxemiei post-procedurale., În ciuda acestor dereglări fiziologice, ratele mecanice ale complicațiilor pulmonare rămân scăzute, cu rate de pneumotorax de la 0,07 la 0,16%, iar insuficiența respiratorie de la 0,2 la 0,31% în studii mai recente. Ratele complicațiilor mecanice pulmonare mai minore, inclusiv bronhospasmul și laringospasmul, variază de la 0,26 la 2%.
studiul transversal de la Suratt și colab.,, de asemenea, a atras atenția asupra variabilității în practici de curățare de fibra optica bronhoscoape variind de la apă sau soluție salină numai, să se fragezeste carnea, alcoolul, totuși rata de pneumonie (raportat) a fost extrem de scăzut., Acest lucru a fost confirmat de Credle et al., OMS a raportat doar două cazuri de pneumonie în 24.521 de proceduri. Kovaleva și colab., a demonstrat că Pseudomonas aeruginosa este organismul cel mai frecvent transmis printr-un bronhoscop curățat necorespunzător, cel mai probabil secundar capacității sale de a forma biofilm în canalele bronhoscopului. Infecția poate fi, de asemenea, introdusă din oro – sau nazofaringe în tractul respirator inferior (precum și dintr-o zonă infectată într-o zonă neinfectată a plămânului)., Microbii faringieni sunt cei mai frecvenți în acest scenariu: streptococ, stafilococ, Moraxella, Neisseria și bacterii anaerobe. Un studiu prospectiv observațional de 13 spitale a confirmat o rată scăzută raportată de pneumonie ca 0,6% (cinci din 908 proceduri) în bronhoscopia fiberoptică. Se așteaptă ca, odată cu curățarea modernă, standard a bronhoscopilor și utilizarea tehnicii sterile, acolo unde este posibil, ca aceste rate să fie chiar mai mici astăzi.în mod tradițional, hemoragia bronhoscopică a fost considerată frecvent fatală și asociată cu tumori mari., Datele prospective dedicate nu au identificat niciun caz de hemoragie care necesită transfuzie, dar au raportat sângerări în 0,7% (șase din 908) cazuri. Cei cu tulburări de sângerare preexistente nu au fost suprareprezentați printre acei pacienți cu complicații hemoragice; acest lucru sugerează că sângerarea a fost probabil mecanică și nu coagulopatică. Complicațiile hemoragice au fost semnificativ mai mari la pacienții care au avut biopsii transbronhiale, o tendință care a persistat de-a lungul deceniilor., Ratele de sângerare a fost mai mare (2%) într-o analiză prospectivă a 205 cazuri, într-un spital universitar, care ar putea fi atribuite majoritatea operatorilor fiind stagiari, rate mai mari de proceduri intervenționale (biopsii), specifice populație de pacienți din spital, sau utilizarea de mai detaliată rezultatul măsurătorilor (am. e., subraportarea în studii anterioare). De exemplu, hemoragia a fost cuantificate în mod specific ca > 40 mL termen de 15 min sau > 200 mL termen de 24 de ore de la procedura.,două decenii mai târziu, o revizuire retrospectivă a demonstrat rate semnificativ mai mici de complicații într-un mare centru medical academic. Hemoragie (>50 mL) au avut loc în numai cinci (0.12%) din 4,273 cazuri de fibra optica bronhoscopie, cu o singură necesită intubație și o legătură singur caz (0.02%) de epistaxis. Aceste rezultate au fost confirmate într-un studiu grec din 2008 care a demonstrat o rată de 0, 17% din hemoragia pulmonară (>50 mL).,complicațiile sistemice sunt în primul rând legate de procedura în sine, de administrarea medicamentelor sau de comorbiditățile pacientului. Complicațiile sistemice legate de procedură au inclus sincopă vasovagală, greață/vărsături, aspirație și hipoxemie. Complicațiile legate de medicamente pot fi legate de anestezie sau sedare, precum și legate de medicamente procedurale (de exemplu, anestezice locale, glicopirolat). În cele din urmă, comorbiditățile, inclusiv disfuncția miocardică, insuficiența pulmonară sau cazuri speciale, cum ar fi creșterea ICP, pot predispune la complicații unice.,ratele inițiale ale complicațiilor sistemice au variat foarte mult pe baza raportării. În 1978, Pereira și colab., a raportat o incidență de 2, 4% a reacției vasovasale și 0, 2% greață și vărsături. Aceste rate au scăzut semnificativ până în 1995, unde Pue și pact au demonstrat o incidență de 0,05% a sincopei vasovagale și o incidență de 0,1% a vărsăturilor. Ratele de aspirație sunt raportate în mod inconsecvent în toate studiile care reflectă probabil dificultatea de a face diagnosticul, cu excepția cazului în care se observă aspirație sinceră., Această clasă de complicații este, de asemenea, probabil strâns legată de tipul și cantitatea de sedare primită de pacient. Un studiu transversal realizat de Simpson și colab., a demonstrat o variabilitate largă în practicile de sedare la acel moment. Încă din anii 1970, au fost raportate cazuri de deces legate atât de sedare, cât și de anestezice locale în jurul bronhoscopiei fiberoptice. Ulterior, nu au fost raportate cazuri de morbiditate legată de sedare sau toxicitate anestezică locală de Pue și pact în studiul din 1995., Ei au atribuit rata lor mai mică de complicații monitorizării strânse (inclusiv puls oximetria) și disponibilității imediate a echipamentului de resuscitare. Este posibil ca standardizarea practicilor de sedare și utilizarea oxigenării suplimentare să joace, de asemenea, un rol în scăderea morbidității și mortalității legate de sedare și anestezie.în timpul deceniului inițial de bronhoscopie fiberoptică, povara mortalității majore a fost legată de boala comorbidă., Infarctul miocardic a fost asociat cu 33% din decese, cu alte 17% legate de boala pulmonară preexistentă (pneumonie și emfizem) și un altul din 12 decese ale pacienților raportate ca fiind „in extremis” înainte de procedură. Morbiditatea suplimentară a fost legată de stop cardiac din cauze nespecificate. S-a raportat că ritmul cardiac, tensiunea arterială și debitul cardiac cresc în timpul bronhoscopiei fiberoptice și că creșterea cererii de oxigen miocardic poate induce aritmii sau ischemie la pacienții cu risc., Într-adevăr, stopul cardiac nespecificat a reprezentat o mare parte din mortalitatea raportată în studiile timpurii. Ratele modificărilor ST în timpul bronhoscopiei fiberoptice au fost raportate până la 17% (pentru pacienții cu vârsta peste 50 de ani), dar aritmiile severe sunt citate mai puțin de 0,1% din timp. Mai dificil de cuantificat este efectul bronhoscopiei asupra pacienților cu boală pulmonară preexistentă (adesea indicația pentru procedură)., Decesele pulmonare cauzate de bronhoscopia fiberoptică sunt aproape întotdeauna legate de intersecția bolii subiacente (tumora mare și pneumonia) și de stresul procedurii în sine.un alt domeniu de îngrijorare frecvent la pacienții cu UCI este presiunea intracraniană în timpul bronhoscopiei fiberoptice. Presiunea crescută a căilor respiratorii poate fi transmisă în spațiul toracic și, prin urmare, crește presiunea intracraniană (ICP) (creșterea tensiunii arteriale sistolice și afectarea revenirii venoase). Cu toate acestea, datele privind PEEP extrinsec ridicat nu arată în mod fiabil o creștere a ICP., O serie de 26 de bronhoscopii fiberoptice efectuate la pacienții cu monitoare ICP au demonstrat o creștere a ICP în 81% din cazuri, însă presiunea arterială medie a crescut, de asemenea, ducând la o presiune normală de perfuzie cerebrală în toate cazurile și niciun caz nu a avut sechele neurologice. Prin urmare, este o practică obișnuită să nu se rețină bronhoscopia fiberoptică la pacienții cu ICP crescut atunci când este indicată procedura, ci să se utilizeze sedarea și paralizia, dacă este necesar, pentru a încerca să atenueze creșterea ICP la pacienții instabili.,ratele de complicații ale bolii comorbide au scăzut dramatic în timp, ceea ce poate fi atribuit monitorizării îmbunătățite și intervenției timpurii, precum și selecției pacientului. Mai mult, incidența complicațiilor este similară pentru pacienții din suita de bronhoscopie și unitatea de terapie intensivă, indicând faptul că bronhoscopia fiberoptică poate fi efectuată în siguranță chiar și la cei mai bolnavi pacienți, indiferent de locație., Cu toate acestea, este important de menționat că rata complicațiilor minore, cum ar fi hipoxemia și aritmia nonmalignă, este semnificativ mai mare în populația UCI, astfel încât vigilența este primordială.cu toate acestea, bronhoscopia flexibilă și-a îmbunătățit capacitățile prin introducerea unor îmbunătățiri care nu numai că ajută la diagnosticarea malignităților, ci și la identificarea zonelor de premalignitate . Aceste îmbunătățiri includ ultrasunete endobronhial, navigare electromagnetică, bronhoscopie autofluorescență, imagistica în bandă îngustă, și microscopie de fluorescență confocal., În plus, a fost utilizat pentru a sprijini plasarea traheostomiei dilatative percutanate. Este un adjuvant de sprijin pentru a ajuta la ghidarea locului de intrare puncție traheală a traheostomiei, și pentru a evita deteriorarea peretelui posterior al traheei. Cu toate acestea, această funcție a bronhoscopiei fiberoptice este contestată prin utilizarea ultrasunetelor. Progresele în echipamente, tehnici de monitorizare și medicamente anestezice continuă să îmbunătățească marja de siguranță și să facă această procedură aplicabilă pe scară largă.