w leczeniu objawów pomenopauzalnych HTZ należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku objawów niekorzystnie wpływających na jakość życia. We wszystkich przypadkach dokładna ocena ryzyka i korzyści powinna być przeprowadzana co najmniej raz w roku, a HTZ powinna być kontynuowana tak długo, jak długo korzyści przewyższają ryzyko.
dane dotyczące ryzyka związanego z HTZ w leczeniu przedwczesnej menopauzy są ograniczone., Jednak ze względu na niski poziom bezwzględnego ryzyka u młodszych kobiet, bilans korzyści i ryzyka dla tych kobiet może być korzystniejszy niż u starszych kobiet.
1. Badanie lekarskie/kontynuacja
przed rozpoczęciem lub ponownym rozpoczęciem leczenia HTZ należy wykonać pełną osobistą i rodzinną historię choroby. Badanie fizyczne (w tym miednicy i piersi) powinno się kierować tym oraz przeciwwskazaniami i ostrzeżeniami dotyczącymi stosowania. Podczas leczenia zaleca się okresowe badania kontrolne o częstotliwości i charakterze dostosowanym do indywidualnych kobiet., Należy poinformować kobiety, jakie zmiany w piersiach należy zgłosić lekarzowi lub pielęgniarce(Patrz „rak piersi” poniżej). Badania, w tym odpowiednie narzędzia obrazowania, np. mammografia, powinny być prowadzone zgodnie z obecnie przyjętymi praktykami przesiewowymi, dostosowanymi do potrzeb klinicznych danej osoby.
2. Stany wymagające nadzoru
Jeśli którykolwiek z poniższych stanów występuje, wystąpił wcześniej i (lub) pogorszył się w czasie ciąży lub wcześniejszego leczenia hormonalnego, pacjent powinien być ściśle nadzorowany., Należy wziąć pod uwagę, że Stany te mogą się nawracać lub nasilać podczas leczenia produktem Premarin, w szczególności:
– mięśniak macicy (mięśniaki macicy) lub endometrioza
– czynniki ryzyka zaburzeń zakrzepowo – zatorowych (patrz poniżej)
– czynniki ryzyka nowotworów zależnych od estrogenów (np. dziedziczność pierwszego stopnia raka piersi)
– nadciśnienie tętnicze
– zaburzenia wątroby (np., gruczolak wątroby)
– cukrzyca z zajęciem naczyń lub bez
– kamica żółciowa
– migrena lub (ciężkie) bóle głowy
– toczeń rumieniowaty układowy (SLE)
– rozrost endometrium w wywiadzie (patrz niżej)
– padaczka
– astma
– otoskleroza
3., Przyczyny natychmiastowego przerwania leczenia
należy przerwać leczenie w przypadku wykrycia przeciwwskazań i w następujących sytuacjach:
– żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby
– znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi
– pojawienie się nowego wystąpienia migrenowego bólu głowy
-ciąża
4. Rozrost i rak endometrium
u kobiet z nienaruszoną macicą ryzyko rozrostu i raka endometrium zwiększa się, gdy estrogeny są podawane w monoterapii przez dłuższy czas., Zgłaszany wzrost ryzyka raka endometrium u osób stosujących tylko estrogen jest od 2 do 12 razy większy w porównaniu z osobami nie stosującymi estrogenu, w zależności od czasu trwania leczenia i dawki estrogenu (patrz punkt 4.8). Po zakończeniu leczenia ryzyko może pozostać zwiększone przez co najmniej 10 lat.
dodanie progestagenu przez co najmniej 12 dni w miesiącu / 28-dniowy cykl lub ciągła skojarzona terapia estrogenowo-progestagenowa u kobiet bez histerektomii zapobiega nadmiernemu ryzyku związanym z HTZ wyłącznie z estrogenem.
dla doustnych dawek skoniugowanych estrogenów koniowatych> 0.,625 mg nie wykazano bezpieczeństwa endometrium dodanych progestagenów. Należy rozważyć zmniejszenie ryzyka dla endometrium w stosunku do zwiększenia ryzyka raka piersi dodanego progestagenu(patrz „rak piersi” poniżej i punkt 4.8).
w pierwszych miesiącach leczenia mogą wystąpić krwawienia międzymiesiączkowe i plamienia. Jeśli krwawienie przebijające lub plamienie pojawia się po pewnym czasie leczenia lub utrzymuje się po przerwaniu leczenia, należy zbadać przyczynę, która może obejmować biopsję endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego endometrium.,
Stymulacja estrogenowa może prowadzić do transformacji przednowotworowej lub złośliwej w resztkowych ogniskach endometriozy. Dlatego należy rozważyć dodanie progestagenów do estrogenowej terapii zastępczej u kobiet, które przeszły histerektomię z powodu endometriozy, jeśli wiadomo, że mają endometriozę resztkową(patrz wyżej).
5. Rak piersi
ogólne dowody wskazują na zwiększone ryzyko raka piersi u kobiet przyjmujących skojarzoną HTZ z progestagenem lub HTZ wyłącznie z estrogenem, które zależy od czasu trwania leczenia HTZ.,
badanie Women ' s Health Initiative trial (WHI) nie wykazało wzrostu ryzyka raka piersi u kobiet z histerektomią stosujących HTZ tylko z estrogenem. Badania obserwacyjne donoszą głównie o niewielkim wzroście ryzyka zdiagnozowania raka piersi, które jest mniejsze niż stwierdzane u osób stosujących kombinacje estrogen-progestagen (patrz punkt 4.8).
wyniki dużej metaanalizy wykazały, że po zakończeniu leczenia nadmierne ryzyko zmniejsza się z czasem, a czas potrzebny na powrót do wartości wyjściowych zależy od czasu trwania wcześniejszego stosowania HTZ., Jeśli HTZ przyjmowano dłużej niż 5 lat, ryzyko może utrzymywać się przez 10 lat lub dłużej.
HTZ, zwłaszcza leczenie skojarzone estrogenem i progestagenem, zwiększa gęstość obrazów mammograficznych, co może mieć negatywny wpływ na radiologiczne wykrywanie raka piersi.
6. Rak jajnika
rak jajnika jest znacznie rzadszy niż rak piersi.
dane epidemiologiczne z dużej metaanalizy sugerują nieznacznie zwiększone ryzyko u kobiet przyjmujących tylko estrogen lub skojarzony estrogen-progestogen HTZ, które staje się widoczne w ciągu 5 lat stosowania i zmniejsza się z czasem po zaprzestaniu.,
niektóre inne badania, w tym badanie WHI, sugerują, że stosowanie złożonych HTZ może wiązać się z podobnym lub nieco mniejszym ryzykiem (patrz punkt 4.8).
7. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
hormonalna terapia zastępcza (HTZ) wiąże się z 1, 3-3-krotnym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), tj. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Wystąpienie takiego zdarzenia jest bardziej prawdopodobne w pierwszym roku HTZ niż później (patrz punkt 4. 8).
u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie lub ze stwierdzonymi Stanami zakrzepowo-zatorowymi występuje zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. HTZ może zwiększać to ryzyko., Z tego względu HTZ jest przeciwwskazany u tych pacjentów (patrz punkt 4.3). W celu wykluczenia predyspozycji do wystąpienia zakrzepu z zatorami lub nawracających samoistnych poronień w wywiadzie rodzinnym lub w wywiadzie rodzinnym należy zbadać osobniczą lub silną predyspozycję do wystąpienia zakrzepu.
do ogólnie uznanych czynników ryzyka VTE należą: stosowanie estrogenów, podeszły wiek, poważna operacja chirurgiczna, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (wskaźnik masy ciała>30 kg/m2), ciąża / okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i nowotwór. Nie ma konsensusu co do możliwej roli żylaków w VTE.,
podobnie jak u wszystkich pacjentów pooperacyjnych należy zwrócić szczególną uwagę na działania profilaktyczne zapobiegające żylnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po zabiegu. W przypadku długotrwałego unieruchomienia po planowym zabiegu chirurgicznym, szczególnie po zabiegach brzusznych lub ortopedycznych kończyn dolnych, zaleca się czasowe przerwanie HTZ 4 do 6 tygodni wcześniej. Nie należy wznawiać leczenia, dopóki kobieta nie uzyska pełnej mobilizacji.,
u kobiet, u których nie wystąpiła żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, ale u krewnych pierwszego stopnia z zakrzepicą w wywiadzie w młodym wieku, badania przesiewowe mogą być przeprowadzone po dokładnym doradztwie w zakresie jej ograniczeń (tylko część wad zakrzepowo-zatorowych jest rozpoznawana za pomocą badań przesiewowych). W przypadku stwierdzenia wady zakrzepowej, która łączy się z zakrzepicą u członków rodziny lub jeśli wada jest „ciężka” (np. niedobór antytrombiny, białka S lub białka C lub kombinacja wad) HTZ jest przeciwwskazany.,
kobiety już stosujące przewlekłe leki przeciwzakrzepowe wymagają starannego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem HTZ.
W przypadku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po rozpoczęciu leczenia należy przerwać stosowanie leku. Należy poinformować pacjentów, aby natychmiast skontaktowali się z lekarzem, gdy dowiedzą się o potencjalnych objawach zakrzepowo-zatorowych (np. bolesny obrzęk nogi, nagły ból w klatce piersiowej, duszność).
8., Choroba wieńcowa (CAD)
nie ma dowodów z randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących ochrony przed zawałem mięśnia sercowego u kobiet z istniejącym CAD lub bez niego, które otrzymywały skojarzoną HTZ z estrogenem i progestagenem lub HTZ wyłącznie z estrogenem. Randomizowane dane z grupy kontrolnej nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia CAD u kobiet po histerektomii stosujących leczenie wyłącznie estrogenami.
9. Udar niedokrwienny
skojarzone leczenie estrogenem-progestagenem i tylko estrogenem wiąże się z 1,5-krotnym zwiększeniem ryzyka udaru niedokrwiennego. Ryzyko względne nie zmienia się wraz z wiekiem i czasem od menopauzy., Jednakże, ponieważ początkowe ryzyko udaru jest silnie zależne od wieku, całkowite ryzyko udaru u kobiet stosujących HTZ wzrasta wraz z wiekiem (patrz punkt 4.8).
w podgrupie WHI dotyczącej samego estrogenu stwierdzono statystycznie istotne zwiększone ryzyko udaru mózgu u kobiet w wieku od 50 do 79 lat otrzymujących CE (0,625 mg) na dobę w porównaniu do kobiet otrzymujących placebo (45 w porównaniu do 33 na 10 000 kobiet-lat). Zwiększenie ryzyka wykazano w pierwszym roku i utrzymywało się. Analizy podgrup kobiet w wieku od 50 do 59 lat sugerują brak zwiększonego ryzyka udaru u kobiet otrzymujących CE (0.,625 mg) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (18 w porównaniu z 21 na 10 000 kobiet-lat).
inne warunki
10. Estrogeny mogą powodować zatrzymanie płynów i dlatego pacjenci z zaburzeniami czynności serca lub nerek powinni być uważnie obserwowani.
11. Stosowanie estrogenów może wpływać na wyniki laboratoryjne niektórych testów endokrynologicznych i enzymów wątrobowych.
estrogeny zwiększają globulinę wiążącą tarczycę (TBG), co prowadzi do zwiększenia krążenia całkowitego hormonu tarczycy, mierzonego za pomocą jodu związanego z białkami (PBI), poziomów T4 (metodą kolumnową lub metodą radiochemiczną) lub poziomów T3 (metodą radiochemiczną)., Absorpcja żywicy T3 jest zmniejszona, co odzwierciedla podwyższony TBG. Stężenia wolnych T4 i wolnych T3 pozostają niezmienione.
inne białka wiążące mogą być podwyższone w surowicy, tj. globulina wiążąca kortykosteroidy (CBG), globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG), co prowadzi odpowiednio do zwiększenia krążenia kortykosteroidów i steroidów płciowych. Stężenia wolnych lub biologicznie aktywnych hormonów nie ulegają zmianie. Może wystąpić zwiększenie aktywności innych białek osocza (angiotensynogen / substrat reniny, alfa-i-antytrypsyna, Ceruloplazmina).,
niektórzy pacjenci zależni od terapii zastępczej hormonami tarczycy mogą wymagać zwiększonych dawek w celu utrzymania stężenia wolnych hormonów tarczycy w akceptowalnym zakresie. Z tego powodu, u pacjentów rozpoczynających równoczesne leczenie należy częściej monitorować czynność tarczycy w celu utrzymania stężenia wolnych hormonów tarczycy w akceptowalnym zakresie.
12. U pacjentów przyjmujących estrogeny może wystąpić pogorszenie tolerancji glukozy, dlatego pacjenci z cukrzycą powinni być uważnie obserwowani podczas stosowania hormonalnej terapii zastępczej.
13., Istnieje wzrost ryzyka choroby pęcherzyka żółciowego u kobiet otrzymujących HTZ(Patrz warunki, które wymagają nadzoru).
14. Kobiety z istniejącą wcześniej hipertriglicerydemią powinny być ściśle monitorowane podczas terapii zastępczej estrogenami lub hormonalną terapią zastępczą, ponieważ podczas terapii estrogenowej w tym stanie zgłaszano rzadkie przypadki znacznego zwiększenia stężenia trójglicerydów w osoczu prowadzących do zapalenia trzustki.
15. Estrogeny należy stosować ostrożnie u osób z ciężką hipokalcemią.
16. Stosowanie HTZ nie poprawia funkcji poznawczych., Istnieją pewne dowody z badania WHI na zwiększone ryzyko prawdopodobnej demencji u kobiet, które zaczynają stosować ciągłą kombinowaną HTZ lub HTZ tylko estrogenowo po ukończeniu 65 roku życia.
17. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy obrzęku naczynioruchowego, szczególnie u kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym.
18. Monitorowanie laboratoryjne
podawanie estrogenów powinno być ukierunkowane na odpowiedź kliniczną, a nie na stężenie hormonów (np. estradiolu, FSH).
19. Produkt zawiera laktozę jednowodną i sacharozę., Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, nietolerancją fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sukrazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku.