Problema: Nel 2002, prima dell’istituzione dell’Ontario Health Technology Advisory Committee), il Medical Advisory Segreteria condotto una tecnologia sanitaria criteri di valutazione biventricolare (BiV) stimolazione, detta anche terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)., L’obiettivo del trattamento con BIV pacing è quello di migliorare la gittata cardiaca per le persone in insufficienza cardiaca (HF) con difetto di conduzione su ECG (intervallo QRS largo) sincronizzando la contrazione ventricolare. Il Segretariato di consulenza medica ha concluso che vi erano prove di efficacia a breve (6 mesi) ea lungo termine (12 mesi) in termini di funzione cardiaca e qualità della vita (QoL). Più recentemente, un ospedale ha presentato una domanda all’Ontario Health Technology Advisory Committee per rivedere la CRT e il Segretariato di consulenza medica ha successivamente aggiornato la sua valutazione della tecnologia sanitaria.,
Background: HF cronico deriva da qualsiasi disturbo cardiaco strutturale o funzionale che compromette la capacità del cuore di agire come una pompa. Si stima che l ‘ 1-5% della popolazione generale (di tutte le età) in Europa soffra di HF cronica. (1; 2) Circa la metà dei pazienti con HF sono donne, e circa il 40% degli uomini e il 60% delle donne con questa condizione sono di età superiore ai 75 anni. L’incidenza (cioè,, il numero di nuovi casi in un periodo specificato) di HF cronico è dipendente dall’età: da 1 a 5 per 1.000 persone ogni anno nella popolazione totale, fino a 30-40 per 1.000 persone ogni anno in quelli di età pari o superiore a 75 anni. Quindi, in una società che invecchia, la prevalenza (cioè il numero di persone con una data malattia o condizione in qualsiasi momento) di HF è in aumento, nonostante una riduzione della mortalità cardiovascolare. Un recente studio ha rivelato che 28.702 pazienti sono stati ospedalizzati per la prima volta HF in Ontario tra aprile 1994 e marzo 1997. (3) Le donne costituivano il 51% della coorte., L’ottantacinque per cento aveva 65 anni o più e il 58% aveva 75 anni o più. I pazienti con HF cronica sperimentano mancanza di respiro, una limitata capacità di esercizio fisico, alti tassi di ospedalizzazione e reospitalizzazione e muoiono prematuramente. (2;4) La New York Heart Association (NYHA) ha fornito una classificazione funzionale comunemente usata per la gravità dell’HF (2; 5): CLASSE I: Nessuna limitazione dell’attività fisica. Nessun sintomo con sforzo ordinario.CLASSE II: Lievi limitazioni dell’attività fisica. L’attività ordinaria causa sintomi.CLASSE III: Marcata limitazione dell’attività fisica., Meno dell’attività ordinaria causa sintomi. Asintomatica a riposo.CLASSE IV: Incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza disagio. Sintomi a riposo.Il National Heart, Lung, and Blood Institute, si stima che il 35% dei pazienti con HF funzionale NYHA classe I; 35% in classe II; il 25%, di classe III; ed il 5% (classe IV. (5) Sondaggi (2) suggeriscono che dal 5% al 15% dei pazienti con HF sono persistenti sintomi gravi, e che il resto dei pazienti con HF è equamente diviso tra quelli con lievi moderati a gravi sintomi., Nel complesso, i pazienti con HF cronica e stabile hanno un tasso di mortalità annuale di circa il 10%. (2) Un terzo dei pazienti con HF di nuova insorgenza morirà entro 6 mesi dalla diagnosi. Questi pazienti non sopravvivono per entrare nel pool di quelli con HF “cronico”. Circa il 60% dei pazienti con HF incidente morirà entro 3 anni, e ci sono prove limitate che la prognosi complessiva è migliorata negli ultimi 15 anni. Ad oggi, la diagnosi e la gestione dell’HF cronica si sono concentrate su pazienti con la sindrome clinica dell’HF accompagnata da grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra., I principali cambiamenti nel trattamento sono il risultato di una migliore comprensione della fisiopatologia dell’HF e dei risultati di grandi studi clinici. Il trattamento per l’HF cronico include la gestione dello stile di vita, farmaci, cardiochirurgia o pacemaker e defibrillatori impiantabili. Nonostante i progressi farmacologici, che includono diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, beta-bloccanti, spironolattone e digossina, molti pazienti rimangono sintomatici con dosi massimamente tollerate.,
La tecnologia: A causa delle limitazioni della terapia farmacologica, il trapianto cardiaco e le terapie del dispositivo sono stati utilizzati per cercare di migliorare la QoL e la sopravvivenza dei pazienti con HF cronica. La stimolazione ventricolare è un’opzione di trattamento emergente per i pazienti con HF grave che non risponde bene alla terapia medica. Tradizionalmente, le indicazioni per la stimolazione includono bradiaritmia, sindrome del seno malato, blocco atrioventricolare e altre indicazioni, tra cui la sindrome del seno malato combinata con blocco atrioventricolare e sincope neurocardiogenica., Recentemente, è stato studiato il BIV pacing come nuova terapia adiuvante per i pazienti con HF cronico e dissincronia meccanica. La disfunzione ventricolare è un segno di HF; e, se associata a grave ritardo di conduzione intraventricolare, può causare contrazioni ventricolari dissincrone con conseguente riduzione del riempimento ventricolare. L’intento terapeutico è quello di attivare entrambi i ventricoli contemporaneamente, migliorando così l’efficienza meccanica dei ventricoli. Circa il 30% dei pazienti con HF cronica presenta difetti di conduzione intraventricolare., (6) Queste anomalie di conduzione progrediscono nel tempo e portano alla contrazione discoordinata di un ventricolo già emodinamicamente compromesso. Il ritardo della conduzione intraventricolare è stato associato ad instabilità clinica e ad un aumentato rischio di morte nei pazienti con HF. (7) Quindi, la stimolazione BiV, che comporta la stimolazione simultanea dei ventricoli sinistro e destro, può fornire un modello più coordinato di contrazione ventricolare e quindi ridurre potenzialmente la durata del QRS e l’asincronia intraventricolare e interventricolare. Persone con HF cronica avanzata, un ampio complesso QRS (cioè,, la porzione dell’elettrocardiogramma comprendente le onde Q, R e S, che rappresentano insieme la depolarizzazione ventricolare), la frazione di eiezione ventricolare sinistra bassa e la dissincronia di contrazione in un miocardio vitale e il normale ritmo sinusale, sono il gruppo di pazienti bersaglio per il BIV pacing. La metà di tutti i decessi nei pazienti con HF sono improvvisi e la modalità di morte è aritmica nella maggior parte dei casi. Defibrillatori cardioverter interni (ICD) combinati con pacemaker BiV sono quindi sempre più considerati per i pazienti con HF che sono ad alto rischio di morte improvvisa., TECNICA DI IMPIANTO ATTUALE PER LA RISINCRONIZZAZIONE CARDIACA: i pacemaker convenzionali a doppia camera hanno solo 2 derivazioni: 1 posto nell’atrio destro e l’altro nel ventricolo destro. La tecnica utilizzata per l’impianto di pacemaker BiV utilizza anche cavi di stimolazione atriale e ventricolare destra, oltre a un cavo ventricolo sinistro avanzato attraverso il seno coronarico in una vena che corre lungo la parete libera ventricolare. Ciò permette la stimolazione simultanea di entrambi i ventricoli per permettere la risincronizzazione del setto del ventricolo sinistro e della parete libera., MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO: I sistemi di stimolazione permanente sono costituiti da un generatore di impulsi impiantabile che contiene una batteria e circuiti elettronici, insieme a 1 (pacemaker a camera singola) o 2 (pacemaker a doppia camera) cavi. I cavi conducono segnali atriali o ventricolari intrinseci al circuito di rilevamento e consegnano la carica del generatore di impulsi al miocardio (muscolo del cuore)., COMPLICAZIONI DELL’IMPIANTO DI PACEMAKER BIVENTRICOLARE: Le complicazioni che possono insorgere quando viene impiantato un pacemaker BiV sono simili a quelle che si verificano con l’impianto di pacemaker standard, tra cui pneumotorace, perforazione dei grandi vasi o del miocardio, embolo aereo, infezione, sanguinamento e aritmie. Inoltre, la stimolazione ventricolare sinistra attraverso il seno coronarico può essere associata alla rottura del seno come un’altra complicazione., CONCLUSIONE DELLA REVISIONE DEL 2003 DEI PACEMAKER BIVENTRICOLARI DA PARTE DEL SEGRETARIATO DI CONSULENZA MEDICA: Gli studi randomizzati controllati (RCT) il Segretariato di consulenza medica recuperato analizzato pazienti HF cronici che sono stati valutati per un massimo di 6 mesi. Altri studi sono stati prospettici, ma non randomizzati, non in doppio cieco, non controllati e/o hanno avuto una dimensione del campione limitata o non calcolata. Gli studi a breve termine si sono concentrati sulle analisi emodinamiche acute., Gli autori degli RCT hanno riportato un miglioramento della funzione cardiaca e della QoL fino a 6 mesi dopo l’impianto del pacemaker BiV; pertanto, vi è evidenza di livello 1 che i pazienti in dissincronia ventricolare che rimangono sintomatici dopo il farmaco potrebbero trarre beneficio da questa tecnologia. Sulla base delle prove messe a disposizione del Segretariato di consulenza medica da un produttore, (8) sembra che questi miglioramenti di 6 mesi siano mantenuti al follow-up di 12 mesi., Ad oggi, tuttavia, non vi sono prove sufficienti a sostegno dell’uso di routine di dispositivi ICD/BiV combinati in pazienti con HF cronica con intervalli QRS prolungati. RIASSUNTO DEI RISULTATI AGGIORNATI DALLA REVISIONE DEL 2003: Dalla revisione del Segretariato di consulenza medica nel 2003 dei pacemaker biventricolari, sono stati pubblicati 2 grandi RCT: COMPANION (9) e CARE-HF. (10) Le caratteristiche di ciascuna prova sono riportate nella Tabella 1. Lo studio COMPANION presentava una serie di importanti limitazioni metodologiche rispetto allo studio CARE-HF., Tabella 1:Caratteristiche del COMPAGNO e CARE-HF Prove*ACCOMPAGNATORE, 2004CARE-HF, 2005Optimal Terapia contro la Stimolazione BiV vs Stimolazione BiV/ICD†la Terapia Ottimale contro BiV PacingPopulationNew York Heart Association classe III/IV cuore failureEF† ≤ 0.35 QRS† ≥ 120 msN1,520(terapia ottimale, n = 308; stimolazione BiV, n = 617; stimolazione BiV/ICD, n = 595)813Follow-up (mesi)Mediana, 16Mean, 29Comment Definizione di “ricovero” in outcome primario modificato 3 volte nel corso del processo, w/o documentazione di protocollo e di FDA† non notificato (dominante risultato per endpoint composito).,- Forcellini / prelievi / crossover non chiaramente descritti.- Studio terminato in anticipo.- Nessun confronto diretto tra BIV pacing vs. BIV pacing / ICD.- Elevato numero di pazienti ritirati dalla terapia ottimale ai bracci del dispositivo.- Non accecato.Non accecato*COMPAGNO; (9) CURA-HF. (ASTRATTO TRONCATO)