Pour le traitement des symptômes postménopausés, le THS ne doit être instauré que pour les symptômes qui nuisent à la qualité de vie. Dans tous les cas, une évaluation minutieuse des risques et des avantages devrait être entreprise au moins une fois par an et le THS ne devrait être poursuivi que tant que le bénéfice l’emporte sur le risque.
Les preuves concernant les risques associés au THS dans le traitement de la ménopause prématurée sont limitées., En raison du faible niveau de risque absolu chez les femmes plus jeunes, cependant, l’équilibre entre les avantages et les risques pour ces femmes peut être plus favorable que chez les femmes plus âgées.
1. Examen médical/suivi
Avant de commencer ou de rétablir le THS, il faut prendre des antécédents médicaux personnels et familiaux complets. L’examen physique (y compris pelvien et mammaire) doit être guidé par cela et par les contre-indications et les avertissements d’utilisation. Pendant le traitement, des contrôles périodiques sont recommandés d’une fréquence et d’une nature adaptées aux femmes individuelles., Les femmes doivent être informées des changements dans leurs seins qui doivent être signalés à leur médecin ou à leur infirmière (voir « Cancer du sein » ci-dessous). Les enquêtes, y compris les outils d’imagerie appropriés, p. ex. la mammographie, doivent être effectuées conformément aux pratiques de dépistage actuellement acceptées et adaptées aux besoins cliniques de la personne.
2. Conditions nécessitant une surveillance
Si l’une des conditions suivantes est présente, s’est déjà produite et/ou s’est aggravée pendant la grossesse ou un traitement hormonal antérieur, la patiente doit être étroitement surveillée., Il convient de tenir compte du fait que ces affections peuvent se reproduire ou s’aggraver pendant le traitement par Premarin, en particulier:
– Léiomyome (fibromes utérins) ou endométriose
– Facteurs de risque de troubles thromboemboliques (voir ci-dessous)
– Facteurs de risque de tumeurs œstrogénodépendantes (par exemple hérédité du premier degré pour le cancer du sein)
– Hypertension
-, – diabète sucré avec ou sans atteinte vasculaire
– Lithiase biliaire
– Migraine ou céphalées (sévères)
– lupus érythémateux disséminé (LED)
– Antécédents d’hyperplasie de l’endomètre (voir ci – dessous)
– Épilepsie
– Asthme
– Otosclérose
3., Raisons de l’arrêt immédiat du traitement
Le traitement doit être interrompu si une contre-indication est découverte et dans les situations suivantes:
– Jaunisse ou détérioration de la fonction hépatique
– Augmentation significative de la pression artérielle
– Nouvelle apparition de maux de tête de type migraineux
-Grossesse
4. Hyperplasie et carcinome de l’endomètre
Chez les femmes dont l’utérus est intact, le risque d’hyperplasie et de carcinome de l’endomètre est accru lorsque les œstrogènes sont administrés seuls pendant de longues périodes., L’augmentation rapportée du risque de cancer de l’endomètre chez les utilisateurs d’œstrogènes uniquement varie de 2 à 12 fois plus par rapport aux non-utilisateurs, en fonction de la durée du traitement et de la dose d’œstrogènes (voir rubrique 4.8). Après l’arrêt du traitement, le risque peut rester élevé pendant au moins 10 ans.
L’ajout d’un progestatif pendant au moins 12 jours par mois/cycle de 28 jours ou un traitement combiné œstrogène-progestatif continu chez les femmes non hystérectomisées prévient l’excès de risque associé au THS à œstrogène uniquement.
Pour les doses orales d’œstrogènes équins conjugués>0.,625 mg la sécurité endométriale des progestatifs ajoutés n’a pas été démontrée. La réduction du risque pour l’endomètre doit être mise en balance avec l’augmentation du risque de cancer du sein avec l’ajout d’un progestatif (voir « Cancer du sein » ci-dessous et rubrique 4.8).
Des saignements et des taches peuvent survenir au cours des premiers mois de traitement. Si des saignements de rupture ou des taches apparaissent après un certain temps de traitement, ou se poursuivent après l’arrêt du traitement, la raison doit être étudiée, ce qui peut inclure une biopsie de l’endomètre pour exclure la malignité de l’endomètre.,
La stimulation sans opposition d’oestrogène peut mener à la transformation pré-maligne ou maligne dans les foyers résiduels de l’endométriose. Par conséquent, l’ajout de progestatifs à la thérapie de remplacement des œstrogènes doit être envisagé chez les femmes qui ont subi une hystérectomie en raison de l’endométriose, si elles sont connues pour avoir une endométriose résiduelle (mais voir ci-dessus).
5. Cancer du sein
La preuve globale montre un risque accru de cancer du sein chez les femmes prenant un THS combiné œstrogène-progestatif ou œstrogène uniquement, qui dépend de la durée du THS.,
L’essai de l’Initiative pour la santé des femmes (WHI) n’a révélé aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes hystérectomisées utilisant un THS uniquement à base d’œstrogènes. Les études observationnelles ont pour la plupart rapporté une légère augmentation du risque de diagnostic de cancer du sein qui est inférieure à celle observée chez les utilisatrices d’associations œstrogènes-progestatifs (voir rubrique 4.8).
Les résultats d’une vaste méta-analyse ont montré qu’après l’arrêt du traitement, le risque excessif diminuera avec le temps et que le temps nécessaire pour revenir à la valeur initiale dépend de la durée de l’utilisation antérieure du THS., Lorsque HRT a été pris pendant plus de 5 ans, le risque peut persister pendant 10 ans ou plus.
Le THS, en particulier le traitement combiné œstrogène-progestatif, augmente la densité des images mammographiques, ce qui peut nuire à la détection radiologique du cancer du sein.
6. Cancer de l’ovaire
Le cancer de l’ovaire est beaucoup plus rare que le cancer du sein.
Les preuves épidémiologiques d’une vaste méta-analyse suggèrent un risque légèrement accru chez les femmes prenant un THS œstrogène uniquement ou combiné œstrogène-progestatif, qui devient évident dans les 5 ans suivant l’utilisation et diminue avec le temps après l’arrêt.,
D’autres études, dont l’essai WHI, suggèrent que l’utilisation d’un THS combiné peut être associée à un risque similaire ou légèrement inférieur (voir rubrique 4.8).
7. Thromboembolie veineuse
Le traitement hormonal substitutif (THS) est associé à un risque 1,3 à 3 fois plus élevé de développer une thromboembolie veineuse (TEV), c’est-à-dire une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. La survenue d’un tel événement est plus probable au cours de la première année de THS que plus tard (voir rubrique 4.8).
Les patients ayant des antécédents de TEV ou des états thrombophiles connus présentent un risque accru de TEV. HRT peut ajouter à ce risque., Le THS est donc contre-indiqué chez ces patients (voir rubrique 4.3). Des antécédents personnels ou familiaux de thromboembolie ou d’avortement spontané récurrent doivent être étudiés afin d’exclure une prédisposition thrombophile.
Les facteurs de risque généralement reconnus de TEV comprennent l’utilisation d’œstrogènes, l’âge avancé, la chirurgie majeure, l’immobilisation prolongée, l’obésité (Indice de masse corporelle>30 kg/m2), la grossesse / période post-partum, le lupus érythémateux disséminé (LED) et le cancer. Il n’y a pas de consensus sur le rôle possible des varices dans la TEV.,
Comme chez tous les patients postopératoires, une attention scrupuleuse doit être accordée aux mesures prophylactiques pour prévenir la TEV après la chirurgie. Si une immobilisation prolongée est susceptible de suivre une chirurgie élective, en particulier une chirurgie abdominale ou orthopédique des membres inférieurs, l’arrêt temporaire du THS 4 à 6 semaines plus tôt est recommandé. Le traitement ne doit pas être repris tant que la femme n’est pas complètement mobilisée.,
Chez les femmes n’ayant pas d’antécédents personnels de TEV mais ayant un parent au premier degré ayant des antécédents de thrombose à un jeune âge, le dépistage peut être offert après un conseil attentif concernant ses limites (seule une proportion de défauts thrombophiles est identifiée par le dépistage). Si un défaut thrombophilique est identifié qui se sépare de la thrombose chez les membres de la famille ou si le défaut est « grave » (par exemple, des carences en antithrombine, en protéines S ou en protéines C ou une combinaison de défauts), le THS est contre-indiqué.,
Les femmes déjà sous traitement anticoagulant chronique nécessitent un examen attentif du rapport bénéfice-risque de l’utilisation du THS.
Si la TEV se développe après le début du traitement, le médicament doit être arrêté. Les patients doivent être invités à contacter immédiatement leur médecin lorsqu’ils sont conscients de symptômes thromboemboliques potentiels (par exemple, gonflement douloureux d’une jambe, douleur soudaine dans la poitrine, dyspnée).
8., Maladie coronarienne (CAD)
Il n’existe aucune preuve de protection contre l’infarctus du myocarde dans les études contrôlées randomisées chez les femmes avec ou sans CAD existant qui ont reçu un THS combiné œstrogène-progestatif ou œstrogène uniquement. Les données contrôlées randomisées n’ont révélé aucun risque accru de CAD chez les femmes hystérectomisées utilisant un traitement à base d’œstrogènes uniquement.
9. Avc ischémique
L’association œstrogène-progestatif et œstrogène uniquement est associée à une augmentation jusqu’à 1,5 fois du risque d’AVC ischémique. Le risque relatif ne change pas avec l’âge ou le temps depuis la ménopause., Cependant, comme le risque initial d’AVC dépend fortement de l’âge, le risque global d’AVC chez les femmes qui utilisent le THS augmentera avec l’âge (voir rubrique 4.8).
Dans la sous-étude de WHI oestrogène seul, un risque accru statistiquement significatif d’accident vasculaire cérébral a été rapporté chez les femmes de 50 à 79 ans recevant une EC quotidienne (0,625 mg) par rapport aux femmes recevant un placebo (45 contre 33 pour 10 000 femmes-années). L’augmentation du risque a été démontrée au cours de la première année et a persisté. Les analyses de sous-groupes de femmes de 50 à 59 ans ne suggèrent aucun risque accru d’AVC chez les femmes recevant un EC (0.,625 mg) par rapport à ceux recevant le placebo (18 contre 21 pour 10 000 femmes-années).
Autres conditions
10. Les œstrogènes peuvent provoquer une rétention hydrique et, par conséquent, les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque ou rénal doivent être soigneusement observés.
11. L’utilisation d’œstrogènes peut influencer les résultats de laboratoire de certains tests endocriniens et des enzymes hépatiques.
Les œstrogènes augmentent la globuline de liaison thyroïdienne (TBG), entraînant une augmentation de l’hormone thyroïdienne totale circulante, mesurée par l’iode lié aux protéines (PBI), les taux de T4 (par colonne ou par radio-immunoessai) ou les taux de T3 (par radio-immunoessai)., L’absorption de résine T3 est diminuée, reflétant l’augmentation du TBG. Les concentrations de T4 libre et de T3 libre ne sont pas modifiées.
D’autres protéines de liaison peuvent être élevées dans le sérum, c’est-à-dire la globuline de liaison aux corticoïdes (CBG), la globuline de liaison aux hormones sexuelles (SHBG), ce qui entraîne une augmentation des corticostéroïdes circulants et des stéroïdes sexuels, respectivement. Les concentrations d’hormones libres ou biologiquement actives sont inchangées. D’autres protéines plasmatiques peuvent être augmentées (substrat angiotensinogène/rénine, alpha-I-antitrypsine, céruloplasmine).,
Certains patients dépendants d’un traitement hormonal substitutif thyroïdien peuvent nécessiter des doses accrues afin de maintenir leurs taux d’hormones thyroïdiennes libres dans une plage acceptable. Par conséquent, la fonction thyroïdienne des patients doit être surveillée plus fréquemment lorsqu’ils commencent un traitement concomitant afin de maintenir leur taux d’hormones thyroïdiennes libres dans une plage acceptable.
12. Une aggravation de la tolérance au glucose peut survenir chez les patients prenant des œstrogènes et, par conséquent, les patients diabétiques doivent être soigneusement observés pendant le traitement hormonal substitutif.
13., Il y a une augmentation du risque de maladie de la vésicule biliaire chez les femmes recevant HRT (voir Conditions nécessitant une surveillance).
14. Les femmes présentant une hypertriglycéridémie préexistante doivent être suivies de près pendant le traitement de remplacement des œstrogènes ou l’hormonothérapie substitutive, car de rares cas d’augmentation importante des triglycérides plasmatiques conduisant à une pancréatite ont été rapportés avec le traitement des œstrogènes dans cette condition.
15. Les œstrogènes doivent être utilisés avec prudence chez les personnes présentant une hypocalcémie sévère.
16. L’utilisation du THS n’améliore pas la fonction cognitive., Il existe des preuves de l’essai WHI d’un risque accru de démence probable chez les femmes qui commencent à utiliser un THS combiné continu ou œstrogène uniquement après l’âge de 65 ans.
17. Les œstrogènes exogènes peuvent induire ou exacerber les symptômes de l’œdème de quincke, en particulier chez les femmes atteintes d’œdème de quincke héréditaire.
18. Surveillance en laboratoire
L’administration d’œstrogènes doit être guidée par la réponse clinique plutôt que par les taux d’hormones (p. ex., estradiol, FSH).
19. Ce produit contient du lactose monohydraté et du saccharose., Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose, d’intolérance au fructose, de déficit en lactase de Lapp, de malabsorption du glucose-galactose ou d’insuffisance en sucrase-isomaltase ne doivent pas prendre ce médicament.