para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, la THS sólo debe iniciarse para los síntomas que afecten negativamente a la calidad de vida. En todos los casos, se debe realizar una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios al menos una vez al año y la THS solo se debe continuar mientras el beneficio supere el riesgo.
La evidencia sobre los riesgos asociados a la THS en el tratamiento de la menopausia prematura es limitada., Sin embargo, debido al bajo nivel de riesgo absoluto en las mujeres más jóvenes, el balance de beneficios y riesgos para estas mujeres puede ser más favorable que en las mujeres mayores.
1. Examen médico/seguimiento
antes de iniciar o reanudar la THS, se debe realizar una historia clínica personal y familiar completa. El examen físico (incluyendo pélvico y mamario) debe guiarse por esto y por las contraindicaciones y advertencias de uso. Durante el tratamiento, se recomiendan revisiones periódicas de una frecuencia y naturaleza adaptadas a las mujeres individuales., Se debe informar a las mujeres de los cambios en sus mamas que deben notificarse a su médico o enfermero (ver «cáncer de mama» más adelante). Las investigaciones, incluidas las herramientas de imagen adecuadas, por ejemplo, la mamografía, deben llevarse a cabo de acuerdo con las prácticas de cribado actualmente aceptadas, modificadas según las necesidades clínicas del individuo.
2. Condiciones que necesitan supervisión
si alguna de las siguientes condiciones está presente, ha ocurrido previamente y/o se ha agravado durante el embarazo o el tratamiento hormonal previo, la paciente debe ser supervisada estrechamente., Debe tenerse en cuenta que estas Condiciones pueden reaparecer o agravarse durante el tratamiento con Premarin, en particular:
– leiomioma (fibromas uterinos) o endometriosis
– factores de riesgo para trastornos tromboembólicos (ver más adelante)
– factores de riesgo para tumores dependientes de estrógenos (p. ej. herencia de primer grado para cáncer de mama)
– hipertensión
– trastornos hepáticos (p. ej., adenoma hepático)
– Diabetes mellitus con o sin afectación vascular
– colelitiasis
– migraña o cefaleas (graves)
– lupus eritematoso sistémico (les)
– antecedentes de hiperplasia endometrial (ver más abajo)
– epilepsia
– Asma
– Otosclerosis
3., Razones para la retirada inmediata del tratamiento
el tratamiento debe interrumpirse si se descubre una contraindicación y en las siguientes situaciones:
-ictericia o deterioro de la función hepática
– aumento significativo de la presión arterial
– nueva aparición de cefalea tipo migraña
– embarazo
4. Hiperplasia y Carcinoma endometriales
en mujeres con útero intacto, el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometriales aumenta cuando los estrógenos se administran solos durante períodos prolongados., El aumento notificado en el riesgo de cáncer de endometrio entre las usuarias de solo estrógeno varía de 2 a 12 veces mayor en comparación con las no usuarias, dependiendo de la duración del tratamiento y la dosis de estrógeno (ver Sección 4.8). Después de interrumpir el tratamiento, el riesgo puede permanecer elevado durante al menos 10 años.
la adición de un progestágeno durante al menos 12 días al mes / ciclo de 28 días o terapia combinada continua de estrógeno-progestágeno en mujeres no histerectomizadas previene el exceso de riesgo asociado con la THS solo con estrógeno.
para dosis orales de estrógenos equinos conjugados > 0.,625 mg no se ha demostrado la seguridad endometrial de los progestágenos añadidos. La reducción del riesgo para el endometrio debe sopesarse frente al aumento del riesgo de cáncer de mama con progestágeno añadido (ver «cáncer de mama» más adelante y Sección 4.8).
Pueden producirse hemorragias intercurrentes y manchas durante los primeros meses de tratamiento. Si aparece sangrado o manchado tras algún tiempo de tratamiento, o continúa después de la interrupción del tratamiento, se debe investigar el motivo, que puede incluir una biopsia endometrial para excluir la neoplasia endometrial.,
la estimulación sin oposición del estrógeno puede llevar a la transformación pre-maligna o maligna en los focos residuales de endometriosis. Por lo tanto, se debe considerar la adición de progestágenos a la terapia de reemplazo de estrógeno en mujeres que se han sometido a histerectomía debido a endometriosis, si se sabe que tienen endometriosis residual (pero consulte más arriba).
5. Cáncer de mama
Las pruebas generales muestran un aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman una combinación de estrógeno-progestágeno o una THS solo con estrógeno, que depende de la duración de la THS.,
El Women’s Health Initiative trial (WHI) no encontró aumento en el riesgo de cáncer de mama en mujeres histerectomizadas que usaban THS solo con estrógeno. En la mayoría de los estudios observacionales se ha notificado un pequeño aumento del riesgo de que se diagnostique cáncer de mama que es menor que el observado en las usuarias de combinaciones de estrógeno-progestágeno (ver Sección 4.8).
los resultados de un metanálisis grande mostraron que después de suspender el tratamiento, el exceso de riesgo disminuirá con el tiempo y el tiempo necesario para volver al valor basal depende de la duración del uso previo de la THS., Cuando la THS se tomó durante más de 5 años, el riesgo puede persistir durante 10 años o más.
la THS, especialmente el tratamiento combinado estrógeno-progestágeno, aumenta la densidad de las imágenes mamográficas, lo que puede afectar negativamente la detección radiológica del cáncer de mama.
6. Cáncer de ovario
el cáncer de ovario es mucho más raro que el cáncer de mama.
La evidencia epidemiológica de un metanálisis grande sugiere un riesgo ligeramente mayor en mujeres que toman THS de estrógeno solo o estrógeno-progestágeno combinado, que se hace evidente dentro de los 5 años de uso y disminuye con el tiempo después de suspender.,
algunos otros estudios, incluido el ensayo WHI, sugieren que el uso de THS combinadas puede estar asociado con un riesgo similar o ligeramente menor (ver Sección 4.8).
7. Tromboembolismo venoso
la terapia de reemplazo hormonal (THS) se asocia con un riesgo de 1,3-3 veces de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), es decir, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. La aparición de tal acontecimiento es más probable en el primer año de THS que después (ver Sección 4.8).
Los pacientes con antecedentes de TEV o estados trombofílicos conocidos tienen un mayor riesgo de TEV. La THS puede aumentar este riesgo., Por lo tanto, la THS está contraindicada en estos pacientes (ver Sección 4.3). Se deben investigar antecedentes personales o familiares fuertes de tromboembolismo o aborto espontáneo recurrente con el fin de excluir una predisposición trombofílica.
los factores de riesgo generalmente reconocidos para TEV incluyen el uso de estrógenos, edad avanzada, cirugía mayor, inmovilización prolongada, obesidad (Índice de masa corporal >30 kg/m2), embarazo/posparto, lupus eritematoso sistémico (les) y cáncer. No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas en el TEV.,
como en todos los pacientes postoperatorios, se debe prestar atención escrupulosa a las medidas profilácticas para prevenir el TEV después de la cirugía. Si tras una intervención quirúrgica electiva pudiera producirse una inmovilización prolongada, se recomienda, en particular, una intervención quirúrgica abdominal u ortopédica de las extremidades inferiores que interrumpa temporalmente la THS entre 4 y 6 semanas antes. No se debe reiniciar el tratamiento hasta que la mujer esté completamente movilizada.,
en mujeres sin antecedentes personales de TEV, pero con un familiar de primer grado con antecedentes de trombosis a una edad temprana, se puede ofrecer el cribado después de un asesoramiento cuidadoso sobre sus limitaciones (solo se identifica una proporción de defectos trombofílicos mediante el cribado). Si se identifica un defecto trombofílico que se separa de la trombosis en miembros de la familia o si el defecto es «grave» (por ejemplo, deficiencia de antitrombina, proteína S o proteína C o una combinación de defectos), está contraindicada la THS.,
Las mujeres que ya están en tratamiento anticoagulante crónico requieren una cuidadosa consideración del beneficio-riesgo del uso de THS.
si se desarrolla TEV después de iniciar la terapia, se debe suspender el medicamento. Se debe indicar a los pacientes que se pongan en contacto con su médico inmediatamente cuando tengan conocimiento de posibles síntomas tromboembólicos (por ejemplo, hinchazón dolorosa de una pierna, dolor repentino en el pecho, disnea).
8., Enfermedad arterial coronaria (EAC)
no hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados de protección frente al infarto de miocardio en mujeres con o sin EAC existente que recibieron una combinación de estrógeno-progestágeno o TRH solo con estrógeno. Los datos controlados aleatorizados no encontraron un aumento del riesgo de EAC en mujeres histerectomizadas que usaban terapia solo con estrógenos.
9. Ictus isquémico
la terapia combinada de estrógeno-progestágeno y solo estrógeno se asocia con un aumento de hasta 1,5 veces en el riesgo de ictus isquémico. El riesgo relativo no cambia con la edad o el tiempo desde la menopausia., Sin embargo, como el riesgo basal de ictus depende en gran medida de la edad, el riesgo global de ictus en mujeres que usan THS aumentará con la edad (Ver sección 4.8).
en el subestudio de estrógenos solos de WHI, se notificó un aumento estadísticamente significativo del riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres de 50 a 79 años de edad que recibieron CE diaria (0,625 mg) en comparación con las mujeres que recibieron placebo (45 frente a 33 por 10.000 mujeres-años). El aumento del riesgo se demostró en el primer año y persistió. Los análisis de subgrupos de mujeres de 50 a 59 años de edad no sugieren un aumento del riesgo de ictus para aquellas mujeres que recibieron CE (0.,625 mg) frente a los que recibieron placebo (18 frente a 21 por 10.000 mujeres-año).
Otras Condiciones
10. Los estrógenos pueden causar retención de líquidos y, por lo tanto, los pacientes con disfunción cardíaca o renal deben ser observados cuidadosamente.
11. El uso de estrógeno puede influir en los resultados de laboratorio de ciertas pruebas endocrinas y enzimas hepáticas.
Los estrógenos aumentan la globulina de unión a la tiroides (TBG), lo que lleva a un aumento de la hormona tiroidea total circulante, medida por yodo unido a proteínas (PBI), niveles de T4 (por columna o por radio-inmunoensayo) o niveles de T3 (por radio-inmunoensayo)., La absorción de resina T3 disminuye, reflejando el TBG elevado. Las concentraciones de T4 y T3 libres no se modifican.
otras proteínas de unión pueden estar elevadas en el suero, es decir, la globulina de unión a corticoides (CBG), la globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), lo que lleva a un aumento de los corticosteroides circulantes y de los esteroides sexuales, respectivamente. Las concentraciones de hormonas libres o biológicamente activas no cambian. Otras proteínas plasmáticas pueden aumentar (sustrato de angiotensinógeno/renina, Alfa-i-antitripsina, ceruloplasmina).,
algunos pacientes dependientes de terapia de reemplazo de hormona tiroidea pueden requerir dosis aumentadas para mantener sus niveles de hormona tiroidea libre en un rango aceptable. Por lo tanto, se debe monitorizar la función tiroidea de los pacientes con más frecuencia al iniciar el tratamiento simultáneo con el fin de mantener sus niveles de hormona tiroidea libre en un rango aceptable.
12. Puede producirse un empeoramiento de la tolerancia a la glucosa en pacientes tratados con estrógenos y, por lo tanto, los pacientes diabéticos deben ser observados cuidadosamente mientras reciben terapia hormonal sustitutiva.
13., Hay un aumento en el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar en las mujeres que reciben THS (consulte Condiciones que necesitan supervisión).
14. Las mujeres con hipertrigliceridemia preexistente deben ser vigiladas estrechamente durante el tratamiento de sustitución de estrógenos o de sustitución hormonal, ya que se han notificado casos raros de grandes aumentos de los triglicéridos plasmáticos que conducen a pancreatitis con el tratamiento con estrógenos en esta enfermedad.
15. Los estrógenos deben utilizarse con precaución en personas con hipocalcemia grave.
16. El uso de HRT no mejora la función cognitiva., Hay alguna evidencia del ensayo WHI de un mayor riesgo de demencia probable en mujeres que comienzan a usar HRT combinada continua o solo con estrógenos después de los 65 años.
17. Los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema, especialmente en mujeres con angioedema hereditario.
18.
la administración de estrógeno debe guiarse por la respuesta clínica en lugar de por los niveles hormonales (por ejemplo, estradiol, FSH).
19. Este producto contiene lactosa monohidrato y sacarosa., Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, intolerancia a la fructosa, deficiencia de lactasa de Lapp, problemas de absorción de glucosa o galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento.